FORM-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu : 12/4/18

Nama Asesor : Florida Bhoki Tempat : RS UNAIR SURABAYA

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.045.01
Judul : PERAWATAN LUKA

Daftar Pertanyaan Penilai

Komponen asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self an
mandiri Pendukung
Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan akan perawatan luka.
1.1 Tingkat nyeri Apakah anda dapat Sertifikat
berhubungan mengidentifikasi tingkat nyeri asuhan
dengan luka dan yang dirasakan pasien saat keperawatan
penggantian balutan rawat luka? dan
didentifikasi. dokumentasi
keperawatan

1.2 Resiko/tanda-tanda Apakah anda dapat

infeksi pada luka mengidentifikasi tanda-
diidentifikasi. tanda/resiko infeksi pada luka?

Apakah anda dapat mengkaji

1.3 Kondisi luka dikaji kondisi luka pada pasien?

1.4 Proses penyembuhan Apakah anda dapat

diidentifikasi. mengidentifikasi proses
penyembuhan luka ?

1/5
 Apakah anda dapat
1.5 Jenis perawatan yang mengidentifikasi jenis perawatan
diperlukan (oklusif, non
yang diperlukan(oklusif, non
oklusif, non ordhering,
basah-kering, oklusif, basah kering) dan
pengobatan pengobatan?
diidentifikasi).

Apakah anda dapat

1.6 Kebutuhan fasilitas mengidentifikasi kebutuhan
seperti balutan
fasilitas seperti
(bandage) diidentifikasi.
balutan(bandage) ?

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien yang akan menerima perawatan luka

2.1 Tujuan dan prosedur Apakah anda dapat menjelaskan
dijelaskan. Tujuan dan prosedur perawatan
luka sesuai SPO?
Apakah anda dapat menjelaskan
2.2 Rasa nyeri yang rasa nyeri yang mungkin dialami
mungkin dialami dijelaskan?
dijelaskan.

Apakah anda dapat menjelaskan

2.3 Cara-cara untuk cara-cara untuk menurunkan rasa
menurunkan rasa nyeri saat ganti luka?
nyeri disaat
penggantian balutan
dijelaskan.

Elemen Kompetensi 3: Mempersiapkan alat dan bahan

3.1 Daftar alat kebutuhan Apakah anda dapat
perawatan mengidentifikasi alat-alat yang
diidentifikasi sesuai dibutuhkan saat perawatan luka?
standar.

3.2 Jenis bahan dan obat Apakah anda dapat menentukan

atau order antiseptik jenis bahan atau obat yang sesuai
sesuai order dengan jenis luka?
ditentukan.

Apakah anda dapat

3.3 Fungsi dan kegunaan
mengidentifikasi fungsi dan
alat diidentifikasi.
kegunaan alat yang digunakan
dalam perawatan luka?
3.4 Kondisi peralatan Apakah anda sudah memastikan
diperiksa dan siap dan menyiapkan alat perawatan
pakai. luka?

2/5
3.5 Kemungkinan bahaya Apakah anda bisa
kecelakaan kerja mengidentifikasi kemungkinan
diidentifikasi. bahaya kecelakaan saat tindakan
perawatan luka?
Apakah anda dapat memastikan
3.6 Aspek steril dijaga
alat yang disiapkan tetap steril?
dengan ketat.

Elemen kompetensi 4: Melakukan tindakan merawat luka

4.1 Prinsip sterilitas ketat Apakah anda melakukan
saat ganti balutan
perawatan luka secara
dijaga ketat.
steril/bersih?
4.2 Penggantian balutan
luka secara steril
Apakah anda melakukan
dilakukan sesuai
perawatan luka sesuai SOP?
SPO.

4.3 Bila ada drainase,

perawatan luka Apakah anda melakukan
dengan drainase
perawatan luka dengan drainase
dilakukan sesuai
SPO. sesuai SOP?

4.4 Jika indikasi Sevetenus

Binder (semacam
bandage khusus
untuk daerah Apakah anda memakai sevetenus
abdomen) binder sesuai SPO?
dipasang/dipakaikan
sesuai SPO.

4.5 Hemovas suction diode Apakah anda dapat melakukan

dijaga sesuai SPO. observasi hemovas suction diode
sesuai SPO?
4.6 Jika diperlukan, irigasi
luka dilakukan. Apakah anda melakukan irigasi
luka?

Elemen kompetensi 5: Melakukan evaluasi

5.1 Terjadinya granulasi
jaringan dan Apakah anda bisa mengevaluasi
penyembuhan tanda-tanda granulasi dan
dievaluasi. penyembuhan luka?

5.2 Drainase dari luka Apakah anda mengevaluasi

diobservasi dan dinilai . drainase dari luka?

5.3 Suction memovae (bila Apakah anda mengevaluasi

pakai) dijaga. suction memovae?

3/5
 5.4 Sevetunes binder
penyanggah abdomen Apakah anda mengevaluasi
bila ada dijaga. penggunaan sevetunes binder?

Elemen kompetensi 6: Melakukan dokumentasi respon pasien dan tindakan yang dilakukan
6.1 Semua hasil pengkajian
Apakah anda mencatat semua
dicatat.
hasil pengkajian?
6.2 Respon klien/pasien
seperti granulasi kulit,
tidak ada
drainase/normal Apakah anda mencatat kondisi
drainase atau luka pasien?
sebaliknya dicatat.

6.3 Tindakan keperawatan Apakah anda mencatat

luka dicatat tindakan perawatan luka?

1. Apakah anda mendokumentasikan

Batasan sesuai SPO
Variabel 2. Apakah anda mendokumentasikan
kinerja professional
1. Apakah anda dapat menjelaskan
tentang pencatatan askep/
Pengetahuan perkembangan pasien
Dan
Keterampilan 2. Apakah anda dapat melakukan
komunikasi terapeutik saat serah
terima pasien
1. Apakah anda dapat menjelaskan
tentang preoses penyembuhan luka
Aspek Kritis 2. Apakah anda dapat menjelaskan
upaya preventif untuk mencegah
infeksi pada luka

Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi

Rekomendasi Asesor : Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Florida Bhoki
No. Reg.

4/5
Tanda tangan/
Tanggal

5/5