RUMAH SAKIT

GRAHA SEHAT
Jl. Panglima Sudirman No. 2
Telp. (0335) 846500, 846354, 844200 Fax. (0335) 846500
KRAKSAAN – PROBOLINGGO

Formulir Audit Keperawatan

Asuhan Keperawatan
Tanggal Pelaksanaan Audit :
No Standar/ Kriteria Lengkap Tidak Keterangan
Lengkap
1 Pengkajian Keperawatan
a. Identitas pasien
b. Alasan masuk rumah sakit
c. Riwayat kesehatan
d. Pengkajian fisik
e. Data sosial dan ekonomi
f. Data spiritual
2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan terkait dengan
masalah PES (diagnosa tunggal)
3 Tujuan
a. Rumusan tujuan fokus pada pasien
b. Isi Tujuan adalah perubahan
kondisi kemampuan pasien yang
diharapkan
4 Tindakan Keperawatan
a. Apakah ada nama perawat dan
tanda tangan
b. Tindakan keperawatan
berhubungan dengan diagnosa
keperawatan
5 Evaluasi
a. S (subjektif)
b. O (objektif)
c. A (assesment)
d. P (plan)
Ruangan :

Mengetahui Mengetahui
PJ Ruangan Ketua Komite Keperawatan

(......................................................) (..........................................................)