KOP INSTANSI PENGUSUL

Nomor : ……… …………….., tgl Bulan Tahun

Lampiran : ………
Hal : Permohonan Penyelenggara Inkubator
Wirausaha

Kepada Yth.
Direktur Utama LPDB-KUMKM
Jl. Letjend. MT. Haryono Kav. 52-53 Jakarta 12770

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini pengurus inkubator ……. Yang beralamat di …..
bermaksud mengajukan permohonan kepada LPDB-KUMKM untuk menjadi penyelenggara
dalam pelaksanaan Inkubasi kepada Wirausaha Pemula.

Sebagai bahan pertimbangkan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopi atau scan izin atau surat pengantar atau surat keterangan dari dinas yang
membidangi urusan koperasi dan UMKM atau lembaga induk apabila berbentuk
lembaga pendidikan;
2. Fotokopi atau scan bukti status kantor yang ditunjukkan dalam bentuk sertifikat
kepemilikan kantor, bukti perjanjian, bukti sewa kantor dalam bentuk kuitansi
pembayaran, surat pernyataan atau surat keputusan;
3. Fotokopi atau scan kartu tanda penduduk (KTP) pengelola inkubator wirausaha;
4. Fotokopi atau scan kartu tanda penduduk (KTP) mentor atau pelatih;
5. Foto ruangan inkubasi beserta penjelasan yang paling kurang meliputi:
a. jumlah ruangan inkubasi;
b. ukuran ruangan inkubasi;
c. kapasitas ruangan inkubasi; dan
d. adanya protokol kesehatan kepada tenant.
6. Profil mentor, pelatih atau jaringan kerja pada inkubator wirausaha;
7. Proposal usulan kegiatan yang dibuat dalam bentuk dokumen yang paling kurang
terdiri dari:
a. profil inkubator (sejarah, visi, misi, tujuan, struktur pengelola, unique value dan
lainnya);
b. kurikulum inkubasi yang didalamnya memuat materi perkoperasian;
c. standar operasional prosedur (SOP) inkubasi;
d. track record aktivitas inkubasi sebelumnya (portofolio) yang diberikan dalam
bentuk video atau foto;
e. output kegiatan;
f. target kegiatan; dan
g. kebutuhan pendanaan.
 8. Video presentasi inkubator;
9. Daftar Tenant dari unsur koperasi, usaha mikro, kecil dan/atau menengah yang
sedang atau telah dibina, yang siap untuk didampingi dalam mengajukan dan
mendapatkan Pinjaman atau Pembiayaan kepada LPDB-KUMKM; dan
10. Daftar calon Tenant dari unsur koperasi atau usaha mikro, kecil, dan menengah
dan/atau usaha rintisan, dengan kriteria Calon Tenant sebagai berikut:
a. memiliki usaha berbasis produk, digital dan/atau koperasi;
b. memiliki jenis usaha yang terdapat unsur inovasi, kreativitas, keunggulan
inovasi, teknologi dan/atau proyeksi yang terukur;
c. termasuk dalam sektor usaha unggulan daerah atau sektor usaha prioritas
kementerian; dan/atau
d. dapat memiliki produk yang berorientasi ekspor.
11. Dalam hal diperlukan inkubator bersedia melakukan kurasi produk Tenant bersama
dengan LPDB-KUMKM.

Kami bersedia mengikuti seluruh prosedur yang berlaku di LPDB-KUMKM dan

berkomitmen akan menjadi penyelenggaran yang baik dalam pelaksanaan Inkubasi kepada
Tenant.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Pimpinan
Lembaga/Instansi,

Tanda Tangan

Nama