RADIOTERAPI PADA GLIOBLASTOMA MULTIPEL

I. Pendahuiuan

Glioblastoma multipel (GBI1) adalah ganas yang paling umum dan paling agresif
utama tumor otak pada manusia, yang melibatkan sel-sel glial dan akuntansi untuk 52%
dari seluruh kasus tumor jaringan otak fungsional dan 20% dari semua tumor
intrakranial. Meskipun bentuk paling umum dari tumor otak primer, GBMs terjadi hanya
2r3 kasus per 100.000 orang di Eropa dan Amerika Utara. Menurut klasifikasi WHO dari
tumor dari sistem saraf pusat , nama standar untuk tumor otak adalah "glioblastoma"; itu
menyajikan dua varian: raksasa sel glioblastoma dan gliosarcoma. Giioblastomas juga
merupakan penting tumor otak di gigi taring , dan penelitian terus menggunakan ini
sebagai model untuk mengembangkan pengobatan pada manusia. Pengobatan dapat
melibatkan kemoterapi , radiasi, radiosurgery, kortikosteroid, terapi antiangiogenic,
operasi dan eksperimental pendekatan seperti transfer gen. Dengan pengecualian dari
glioma batang otak, glioblastoma memiliki prognosis terburuk dari setiap sistem saraf
pusat (SSP) keganasan, meskipun pengobatan multimodality terdiri dari kraniotomi
terbuka dengan reseksi bedah sebanyak mungkin tumor, diikuti dengan bersamaan atau
berurutan kemoradioterapi , antiangiogenic terapi dengan bevacizumab , pisau gamma
radiosurgery , dan manajemen gejala dengan kortikosteroid . Prognosis buruk, dengan
waktu kelangsungan hidup rata-rata sekitar 14 bulan.I

Radioterapi merupakan salah saiu metoda pengobatan pada penatalaksanaan tumor-tumor

ganas di samping metode lain seperti pembedahan dan khemo serta imunoterapi. Berbeda
halnya dengan pembedahan maka radioterapi merupakan sarana pengobatan yang relatif
masih baru, dan sampai saat ini pengembangan ilmu ini masih berlangsung terus sejalan
dengan kemajuan di bidang teknologi dengan diciptakannya berbagai sarana radiasi yang
lebih canggih beserta sarana pembantunya. Semua upaya ini terutama bertujuan untuk
memperoieh dosis semaksimal mungkin pada tumor, tetapi seminimal mungkin pada jaringan

sekitarnya sehingga akan diperoleh kematian tumor tanpa meninggalkan

efek samping yang terlalu banyak?

II. Glioblastoma MultipeI

 Glioblastoma multipel (GBM) adalah yang paling umum ganas
primer tumor otak Tumor ini sering agresif dan menyusup sekitarnya otak
jaringan. GBMs timbul dari sel-sel glial, yang sel-sel yang membentuk
jaringan yang mengelilingi dan melindungi sel-sei saraf Iainnya yang
ditemukan dalam otak dan sumsum tuiang belakang.3

Untuk alasan yang tidak diketahui, GBM terjadi lebih umum pada
Iaki-laki.tumor glioblastoma Kebanyakan tampaknya sporadis, tanpa
predisposisi genetik . Tidak ada link yang telah ditemukan antara
giioblastoma dan merokok , pola makan , atau medan elektromagnetik
Baru-baru ini, bukti untuk virus penyebab telah ditemukan, mungkin
SV40 atau sitomegalovirus . Ada juga tampaknya menjadi link kecii
antara radiasi pengion dan glioblastoma. Beberapa juga percaya bahwa
mungkin ada hubungan antara polyvinyl chloride (yang umum digunakan
dalam konstruksi) dan glioblastoma.Sebuah 2006 analisis link kanker otak
untuk memimpin paparan di tempat kerja. Ada asosiasi kejadian tumor
otak dan malaria , menunjukkan bahwa Anopheles nyamuk, pembawa
malaria, dapat menularkan virus atau agen lainnya yang dapat
menyebabkan glioblastoma.I

Faktor risiko lain meliputi:

• Jenis Kelamin: laki-laki (sedikit lebih umum pada pria

daripada wanita) • Umur: Iebih dari 50 tahun
• Etnis: Kaukasia, Asia

• Memiiiki tingkat rendah astrocytoma (tumor otak), yang sering,

diberikan waktu yang cukup, berkembang menjadi tumor kelas yang
lebih tinggi
• Memiliki salah satu gangguan genetik berikut ini dikaitkan dengan
peningkatan insiden glioma:
> Neurofibromatosis

> Tuberous sclerosis

Von Hippel-Lindau penyakit
 > Sindrom Li-Fraumeni

>Turcot sindrom Patogeaesis

Glioblastoma multipel tumor ditandai dengan adanya daerah kecil nekrosis jaringan yang
dikeiilingi oieh anaplastik sel. Karakteristik ini, serta adanya hiperplastik pembuluh darah,
membedakan tumor dari Kelas 3 astrocytomas , yang tidak memiliki fitur ini. GBMs biasanya
terbentuk di bagian putih otak, tumbuh dengan cepat, dan dapat menjadi sangat besar
sebelum menghasilkan gejala. Kurang dari 10% bentuk degenerasi Iebih Iambat berikut
astrocytoma grade rendah atau astrocytoma anaplastik . Ini disebut GBMs sekunder dan lebih
sering terjadi pada pasien yang Iebih muda (usia rata-rata 45 banding 62 tahun). Tumor dapat
meluas ke meninges atau ventrikel dinding, menyebabkan kandungan protein tinggi pada
cairan serebrospinal (CSF) (> 100 mg / dL), serta. sesekali pleositosis dari 10 sampai 100 sel,
terutama limfosit . ganas sel dilakukan dalam CSF dapat menyebar (jarang) ke sumsum
tulang belakang atau menyebabkan gliomatosis meningeal. Namun, metastasis dari GBM di
luar sistem saraf pusat sangat tidak biasa. Sekitar SO% dari GBMs menempati lebih dari satu
Iobus beIahan bumi atau bilateral. Tumor jenis ini biasanya muncul dari otak dan jarang
mungkin menunjukkan infiltrasi klasik di corpus callosum , menghasilkan kupu-kupu
(bilateral) giioma Tumor dapat mengambil berbagai penampilan, tergantung pada jumlah
perdarahan, nekrosis , atau umurnya. CT scan biasanya akan menunjukkan massa homogen
dengan pusat hipodens dan cincin variabel peningkatan dikelilingi oleh edema . Misal efek
dari tumor dan edema dapat menekan ventrikel dan menyebabkan hidrosefaius .Kanker seI
dengan sel induk-sifat seperti telah ditemukan di glioblastomas (ini mungkin menjadi
penyebab perlawanan mereka terhadap pengobatan konvensional, dan tingkat terjadinya
kembali tinggi).l

Diagnosis

. ~
f
.

Gambar 1
 Sagital MRl dengan kontras dari glioblastoma WHO kelas N dalam anak

15 tahun. Pengobataa

Hal ini sangat sulit untuk mengobati glioblastoma karena beberapa

faktor rumita • Sel-sel tumor sangat resisten terhadap terapi

konvensional
• Otak adalah rentan terhadap kerusakan akibat terapi konvensional

• Otak memiliki kapasitas yang sangat terbatas unttxk memperbaiki dirinya sendiri

• Banyak obat tidak bisa melintasi penghalang darah-otak untuk bertindak pada
tumor Pengobatan tumor otak primer dan metastasis otak terdiri dari kedua terapi
simptomatik paliatif.
terapi simptomatik

Terapi suportif berfokus pada meringankan gejala dan meningkatkan fizngsi

neurologis pasien. Para agen pendukung utama adalah antikonvulsan dan
kortikosteroid.l
• Secara historis, sekitar 90% dari pasien dengan glioblastoma menjalani perawatan
antikonvulsan, meskipun telah diperkirakan bahwa hanya sekitar 40% dari pasien diperlukan
pengobatan ini. Baru-baru ini, telah direkomendasikan bahwa ahli bedah saraf tidak
mengelola antikonvulsan profilaksis, dan harus menunggu sampai kejang terjadi sebelum
meresepkan obat ini. Mereka yang menerima fenitoin bersamaan dengan radiasi

mungkin memiliki reaksi kulit yang serius seperti eritema

multiformis dan sindrom Stevens-Johnson.

• Kortikosteroid, biasanya deksametason diberikan 4 sampai 8 mg

setiap 4 sampai 6 jam, dapat mengurangi edema peritumoral (melalui
 penataan penghalang darah-otak), mengurangi efek massa dan
menurunkan tekanan intrakraniai, dengan penurunan sakit kepala atau
rasa kantuk.

terapi paIiatif

Paliatif pengobatan biasanya dilakukan untuk meningkatkan kualitas

hidup dan untuk mencapai waktu kelangsungan hidup lebih lama. Ini
mencakup operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi. Sebuah maksimat
reseksi tumor layak dengan maksimal margin bebas biasanya dilakukan
bersama dengan sinar eksternal radiasi dan kemoterapi . Reseksi tumor
bruto dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik.r

Bedah

Pembedahan adalah tahap pertama dari pengobatan glioblastoma.

GBM tumor rata-rata berisi 10 sel, yang rata-rata dikurangi menjadi 10 sel
setelah operasi (pengurangan 99%). Hal ini digunakan untuk mengambil
bagian untuk diagnosis patologis, untuk menghapus beberapa gejala dari
massa yang besar menekan otak, untuk menghapus penyakit sebelum
resistensi sekunder untuk radioterapi dan kemoterapi, dan untuk
memperpanjang kelangsungan hidup. i
Semakin besar tingkat pengangkatan tumor, semakin baik. Penghapusan dari 98% atau lebih
dari tumor telah dika.itkan dengan waktu jauh lebih lama sehat daripada jika kurang dari 98%
dari tumor diangkat. Kemungkinan dekat-lengkap penghapusan awal tumor dapat sangat
meningkat jika operasi dipandu oleh pewarna fluorescent yang dikenal sebagai asam 5-
aminoievulinic GBM sei secara luas infiltratif melatui otak saat diagnosis, dan sebagainya
meskipun "reseksi total" semua tumor yang jelas, kebanyakan orang dengan GBM kemudian
mengembangkan tumor berulang baik dekat situs asli atau yang lebih jauh "lesi satelit" di

dalam otak. Modalitas lainnya, termasuk radiasi, yang digunakan seteiah

operasi daiam upaya untuk menekan dan lambat penyakit berutang. i

Kemoterapi
 Pada kanker lain di mana radiasi dapat memperpanjang kelangsungan
hidup atau bahkan menyembuhkan tumor, penambahan kemoterapi radiasi
meningkatkan kelangsungan hidup atas perlakuan radiasi saja. Contoh
termasuk kanker serviks, kanker tenggorokan dan lain lain. Karena itu,
beberapa uji klinis besar terjadi di mana ia diharapkan kelangsungan hidup
pasien GBM bisa diperbaiki dengan penambahan kemoterapi untuk radiasi.
Sebagian besar dari studi ini menunjukkan tidak ada manfaat dari
penambahan kemoterapi. Namun, uji coba klinis besar dari 575 peserta
secara acak untuk radiasi standar dibandingkan kemoterapi ditambah radiasi
temozolomide menunjukkan bahwa kelompok yang menerima temozolomide
selamat rata-rata 14,6 buian dibandingkan dengan 12,1 bulan bagi kelompok
yang menerima radiasi saja. Ini rezim pengobatan sekarang standar untuk
sebagian besar kasus glioblastoma di mana pasien tidak terdaftar dalam uji
klinis Temozolomide tampaknya bekerja dengan sensitisasi sel-sel tumor
terhadap radiasi.i

III. Radioterapi pada glio6Iastoma multipel

Terapi radiasi dapat digunakan sendiri. atau dalam kombinasi dengan

pembedahau dan / atau kemoterapi dalam pengobatan kanker otak primer
atau metastasis, yang juga disebut tumor otak. Tiga cara utama bahwa terapi
radiasi diberikan dalam pengobatan tumor otak adalah dengan:4

• Eksternal Beam Terapi Radiasi (EBRT): sebuah mesin yang mengarahkan

baiok radioaktif dari luar tubuh;
• Stereotactic Radiasi Terapi (Gamma Knife): komputer dan teknik gambar
dipandu bahwa mengarahkan radiasi hanya pada tumor, dan disaat
operasi
• Bra.chytherapy: implan radioaktif yang ditempatkan di dalam atau dekat tumor.
EBRT adalah teknik konvensional untuk pemberian terapi radiasi ke otak, namun
radiosurgery stereotactic juga telah menjadi pengobatan standar. Kemajuan terbaru dalam
pengobatan radiasi dari tumor otak adaiah teknik yang disebut brachytherapy GIiaSite sistem
radioterapi, yang melibatkan menempatkan balon di atau dekat tumor selama pembedahan
dan kemudian melewati bahan radioaktif ke dalam balon untuk pengobatan.4

Berikut ini adalah gambaran umum dari terapi radiasi untuk tumor otak. Terapi radiasi dapat
disampaikan sebagai EBRT, brakiterapi, terapi radiasi stereotactic, atau melalui teknik lam,
yang inovatif. Menggabungkan dua atau lebih teknik ini pengobatan telah menjadi
pendekatan penting untuk meningkatkan kesempatan pasien untuk sembuh dan kelangsungan
hidup memperpanjang.4

Peneliti dari Kelompok Terapi Radiasi Onkologi melaporkan bahwa penambahan SRT untuk
EBRT kemoterapi konvensional dan tidak muncul untuk memperbaiki hasil pada pasien
dengan glioblastoma. Ada 203 pasien dengan tumor otak lebih besar dari atau sama dengan
44 mm diameter terlibat dalam uji klinis. Pasien secara acak ditugaskan untuk menerima
EBRT konvensional, kemoterapi, dan SRT, atau EBRT konvensional dan kemoterapi saja.
Pasien pada kedua kelompok bertahan sedikit lebih dari satu tahun: 13,6 bulan untuk pasien
yang menerima SRT tambahan dan 13,5 buIan untuk pasien yang hanya menerima EBRT dan
kemoterapi. SRT tampaknya tidak meningkatkan kualitas hidup atau fungsi mental.
Sementara hasil dari SRT sebagai terapi "meningkatkan" tidak menunjukkan perbaikan
selama pengobatan konvensional, penelitian sedang berlangsung untuk menentukan apakah
SRT dapat bermanfaat bagi pasien dengan glioblastoma.4
Setelah operasi, radioterapi adalah andalan pengobatan untuk orang dengan gIioblastoma.
Sebuah uji klinis penting dilakukan pada awal tahun 1970 menunjukkan bahwa di antara 303
pasien secara acak GBM terapi radiasi atau nonradiation, mereka yang menerima radiasi
memiliki hidup rata-rata Iebih dari dua kali lipat mereka yang tidak. penelitian klinis
seianjutnya telah berusaha untuk membangun tulang punggung operasi diikuti oIeh radiasi.
Rata-rata, radioterapi setelah operasi dapat mengurangi ukuran tumor untuk 107 sel.
Radioterapi seluruh otak tidak membaik jika dibandingkan dengan radioterapi tiga dimensi
yang lebih tepat dan ditargetkan konformal. Sebuah dosis radiasi total 60-65 Gy telah
diternukan untuk menjadi optimal untuk pengobatan.

Boron neutron capture terapi telah diuji sebagai pengobatan aiternatif untuk
glioblastoma tetapi tidak umum digunakan.4

Terapi Radiasi internal (Brachytherapy)

 Brachytherapy adalah terapi radiasi pengiriman dengan menempatkan
bahan radioaktif langsung ke daiam atau dekat tumor otak. Bahan radioaktif
juga dapat disebut "implan" atau Sementara radiasi standar bertujuan sinar pada
tumor dari luar serangan tubuh, brachytherapy tumor dari dalam "benih.".
Keuntungan untuk pengiriman internal radiasi adalah:4

• Mengurangi kerusakan pada jaringan normal, dan karena itu, efek samping
berkurang,

• Lebih terkonsentrasi pengiriman radiasi ke daerah di mana sebagian besar

kanker akan kambuh, dan
• Mengurangi resiko kerusakan pada jaringan otak normal membuat
brachythera.py pilihan bagi pasien dengan tumor berulang yang telah
menjalani pengobatan radiasi untuk tumor otak berulang dan mungkin tidak
dapat mentolerir EBRT tambahan.

Brachytherapy digunakan dalam pengobatan tumor otak yang baru

didiagnosa atau berulang. Ini dapat diberikan sebagai terapi radiasi primer atau
sebagai "meningkatkan" dari radiasi tambahan disampaikan sebelum atau
setelah radiasi sinar standar eksternat. Untuk terapi meningkatkan untuk
menjadi efektif, tumor otak harus tidak lebih dari 2 inci dengan diameter dan
dapat diakses dengan operasi. Tumor yang lebih besar mungkin memerlukan
pembedahan untuk mengurangi ukuran tumor sebelum sumber radiasi yang
ditanamkan. Brachytherapy adalah terapi lokal, hal ini belum umum digunakan
untuk tumor secara. luas menyebar atau beberapa.4

Efek Samping dan KompIikasi Radioterapi

Tera.pi radiasi umumnya terkait dengan beberapa efek samping. Namun, pasien mengalami
efek samping pada tingkat yang berbeda dan derajat yang berbeda. Dosis yang menyebabkan
beberapa ketidaknyaxnanan pada satu pasien dapat menyebabkan efek samping pada yang
lain, dan mungkin menonaktifkan ke ketiga. Efek samping dari terapi radiasi dapat
dikelompokkan menjadi umum dan yang berkaitan dengan neurologis, ata.u fungsi otak.
 Efek samping umum

dapat meliputi: • Rambut

rontok,
• Iritasi kulit,

• Mendengar masalah,

• Mual / Muntah,

• Selera
perubahan, dan
• Kelelahan.
Neurologis
efek samping
Efek samping utama dari radiasi untuk tumor otak adalah kerusakan pada
jaringan otak normal, yang dapat menyebabkan ringan, kerusakan otak sedang, atau
berat. Teknik radiasi yang Iebih baru terapi dapat membatasi efek ini, tetapi
mungkin tidak selalu menghilangkannya. Efek samping neurologis dapat terjadi
segera setelah perawatan, beberapa minggu hingga beberapa buian setelah
selesainya pengobatan, atau mereka mungkin terjadi bulan atau tahun setelah
pengobatan dan bertahan sebagai efek jangka Panj ang a
Segera seteiah perawatan: reaksi akut terjadi segera setelah perawatan dan disebabkan oleh
radiasi pembengkakan otak (edema). Gejala dapat meniru gejala dari tumor otak Anda,
seperti masalah pidato atau kelemahan otot atau orang-orang dari tekanan intrakranial
meningkat, seperti sakit kepala, mual, atau penglihatan ganda. Efek samping akut biasanya
sementara dan dapat dihilangkan dengan kortikosteroid seperti dexamethasone. Seringkali,
steroid yang diresepkan harus diambil selama seluruh perawatan sehingga efek samping akut
yang dihindari atau diminimalkan. Dosis steroid secara bertahap dikurangi dan dihentikan
ketika pengobatan selesai