ffi8f{ SLTRAT KUASA SETOR.

IN DENGAN WARKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, pemegang rekening nomor ........... x) pada pT Bank Central Asia
Tbk
isela*jutnya disebut "BCA"i:
**] untuk nasabah individu
Nama

*+) untuk nasabqh badon

dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya se|aku.............. dari dan oleh karena itu berhak bertindak
untuk dan atas nama .......

{selanjutnya disebut "Nasabah").

Nasahah dengan ini memberikan kuasa tanpa hak substitusi kepada:

1.

2.

3.

4.

untuk dan atas nama Nasabah melakukan penyetoran urarkat Cek atas nama Nasabah selaku penerima, dan/atau Bilyet Giro yang
ditujukan ke seluruh rekening Nasabah yang ada di BCA melalui gcA kantor cabang dengan
ketentuan salah satu/masing-masing dari Penerima Kuasa tersebut di atas berhak menjalankan kuasa yang diberikan.

Untuk keperluan tersebut di atas, Penerima Kuasa berhak untuk menghadap pejabat BCA, memberikan dan menerima informasi
kepada./dari BCA, menandatangani surat-surat/dokumen-dokumen yang diper'!ukan serta melakukan segala tindakan lain tanpa
ada yang dikecualikan untuk keperluan penyetoran warkat tersebut.

Segala akibat yan6 timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Nasabah sepenuhnya clan Nasabah
dengan ini membebaskan BCA dari segala macam tuntutan, gugatan, dan atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun
termasuk dari Nasabah sendiri.

Surat Kuasa ini berlaku terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Kuasa ini sampai BCA menerima pencabutan Surat
Kuasa ini secara tertulis dari Nasabah.

*^i^inr','

*i cantumkan salah satu nomor rekening Nasabah

*+] pilih salah satu

t1s217/C/2011