SURAT KUASA PENERIMA WARKAT BILYET GIRO

Yang bertanda tangan dibawah ini, pemilik rekening nomor……………….. *) pada PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero), Tbk. (selanjutnya disebut *BRI*)

**) untuk Nasabah Individu

Nama : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
No. Identitas : …………………………………………..
Jenis Identitas : …………………………………………..

**) untuk Nasabah Non Individu

Nama : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
No. Identitas : …………………………………………..
Jenis Identitas : …………………………………………..

Yang dalam hal ini diwakili oleh __________________ bertindak sebagai ______________ berdasarkan
anggaran dasar/surat keputusan/surat penunjukan/surat kuasa (yang terbaru/terkini) nomor
_______________. Berwenang bertindak untuk dan atas nama (__________)
(selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa*)

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

No Nama Alamat No. Identitas Jenis Identitas Jabatan

1
2
3
dst.

Baik sendiri-sendiri atau bersama-sama selanjutnya disebut *Peneima Kuasa*)

---------------------------------------------------------------Khusus----------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku penerima Bilyet Giro, untuk melakukan pengunjukkan warkat
Bilyet Giro tersebut kepada BRI, yang selanjutnya akan dilakukan pemindahbukuan sejumlah dana ke
rekening Pemberi Kuasa di BRi yang tercantum dalam warkat Bilyet Giro tersebut sepanjang telah
memenuhi Ketentuan Bilyet Giro yang berlaku, melalui BRI Kantor Cabang Pembantu/ BRI Unit/ Kantor
Kas ___________

Untuk keperluan tersebut di atas, Penerima Kuasa berhak untuk menghadap pejabat BRI memberikan dan
menerima informasi kepada/dari BRI, menandatangani surat-surat/dokumen-dokumen yang diperlukan serta
melakukan segala tindakan lain tanpa ada yang dikecualikan untuk keperluan pengunjukkan warkat tersebut
untuk dipindahbukukan.

Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dan Pemberi Kuasa dengan ini membebaskan BRI dari segala macam tuntutan, gugatan dan atau
tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Pemberi Kuasa sendiri.

Surat kuasa ini diberikan tanpa Hak Substitusi

Surat kuasa ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Kuasa ini oleh
Pemberi Kuasa dan dapat berakhir sebelum jangka waktu tersebut sebagaimana terpenuhinya Pasal 1813
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

Rantauprapat, 29 Mei 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( _________________________ ) ( _________________________ )