MODUL UTAMA

PLASTIK REKONSTRUKSI

MODUL VIII.6.4
DEFEK KEPALA LEHER
MIKROVASKULAR FREE FLAP

EDISI II

KOLEGIUM
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA DAN LEHER
2015
Modul VIII.6.4 - Defek Kepala Leher
Free Flap

DAFTAR ISI

A. WAKTU ...................................................................................... 2
B. PERSIAPAN SESI ...................................................................... 2
C. REFERENSI ......................................................................................... 3
D. KOMPETENSI ..................................................................................... 3
E. GAMBARAN UMUM ......................................................................... 3
F. CONTOH KASUS DAN DISKUSI ..................................................... 3
G. TUJUAN PEMBELAJARAN ............................................................... 4
H. METODE PEMBELAJARAN ............................................................. 5
I. EVALUASI .......................................................................................... 5
J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF .................. 6
K. MATERI PRESENTASI ....................................................................... 6
L. MATERI BAKU .................................................................................... 8

A. WAKTU

Proses Pengembangkan Kompetensi Alokasi Waktu :

Sesi di dalam kelas 10X 60 menit (classroom session)
Sesi Pratikum 18 16X 60 menit (coaching session)
Sesi Praktik dan pencapaian kompetensi 43 X 60 menit (facilitation and
1
Modul VIII.6.4 - Defek Kepala Leher
Free Flap

assessment)

B. PERSIAPAN SESI

1. Materi Presentasi
Slide 1: Keuntungan free flap/jabir lepas
Slide 2. Prinsip pada bedah mikro
Slide 3 : Regulasi aliran darah pada jabir lepas
Slide 4 :Fisiologijabir lepas
Slide 5 :Microcirculatory respon terhadap iskemi.
Slide 6. Prinsip pada bedah mikro

2. Kasus :
Pasien dengan defek mandibula pada korpus mandibula kanan, dengan riwayat
karsinoma sel skuamosa mandibula yang telah dilakukan mandibulektomi
dengan mengangkat korpus mandibula kanan dengan regio kulitnya. Tumor
tidak hanya sebatas pada tulang mandibula kanan saja, namun sudah meluas ke
mukosa area sekitar tumor tersebut sampai ke regio kulit. Rekonstruksi untuk
defek tersebut diperlukan struktur tulang maupun kulit untuk mengisi dan
menutup area defek tersebut. Pada akhir pembelajaran diharapkan dapat
melakukan penilaian terhadap defek yang terjadi dan dapat menentukan tata
laksanan apa yang harus diberikan, edukasi anjuran perawatan serta pemberian
makan dan minum pada pasien, rujukan ke multidisiplin lain untuk perbaikan
gizi, persiapan operasi serta tehnik operasi yang akan di gunakan.

3. Sarana dan alat bantu latih :

 Penuntun belajar (learning guide) terlampir
 Tempat belajar (training setting): bangsal THT, Poliklinik THT, kamar
operasi, instalasi rawat darurat, bangsal perawatan pasca bedah THT.
 Model/menekin/kadaver
 Laptop
 LCD

C. REFERENSI

1. Chepeha DB. Reconstructive Microsurgery of the Head and Neck. In:

Johnson JT, Rosen CA, editors. Bailey’s Head and Neck Surgery-
Otolaryngology. Vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2014:2824-48.
2
Modul VIII.6.4 - Defek Kepala Leher
Free Flap

2. Burkey BB, Schmalbach CE, Coleman Jr JR. In: Ira DP, Frodel J, Holt
GR, Larrabee WF, Nathan N, Park SS, et al. editors. Facial Plastic And
Reconstructive Surgery. 3rd ed New York: Thieme; 2008.p. 765-94.

D. KOMPETENSI

1. Kemampuan (4)
Mampu melakukan diagnosis defek luka yang yang ada, dan mampu
menentukan apakah diperlukan tatalaksana dengan menggunakan jabir
lepas.Diharapkan peserta didik dapat mengetahui dasar keilmuan dari jabir
lepas, seperti:

a. Mengetahui keuntungan free flap/jabir lepas

b. Mengetahui prinsip pada bedah mikro
c. Mengetahui regulasi aliran darah pada jabir lepas
d. Mengetahui fisiologi jabir lepas.
e. Mengetahui respon mikrosirkulasi terhadap iskemi.
f. Mengatahui prinsip pada bedah mikro

E. GAMBARAN UMUM

Jabir lepas melibatkan transplantasi jaringan menggunakan operasi

mikrovaskuler. Transfer jaringan bebas mikrovaskuler adalah teknik
rekonstruksi di mana unit jaringan terpisah dari suplai darah induk dan pindah
dari satu bagian tubuh ke lokasi yang baru. Jaringan donor memiliki arteri dan
vena yang dapat diidentifikasi dimana dapat di reanastomosis
dengan pembuluh penerima, sehingga membangun kembali aliran darah.
Potensi reinnervation sensorik juga ada melalui reanastomosis saraf kulit.

F. CONTOH KASUS DAN DISKUSI

Pasien dengan basalioma pada hidung, dahi, dan kedua mata. Telah dilakukan
tindakan eksisi luas. Defek pada wajah pasca operasi meliputi dahi, seluruh
hidung, dan kedua mata. Diperlukan tindakan rekonstruksi untuk menutup
defek pada pasien ini. Pada akhir pembelajaran diharapkan dapat melakukan
penilaian terhadap defek luka yang akan terjadi dan dapat menentukan tata
laksanan apa yang harus diberikan, edukasi anjuran perawatan serta
pemberian makan dan minum pada pasien, rujukan ke multidisiplin lain untuk
perbaikan gizi, persiapan operasi serta tehnik operasi yang akan di gunakan.

1. Yang bukan merupakan kontra indikasi untuk dilakukan freeflap adalah:

3
Modul VIII.6.4 - Defek Kepala Leher
Free Flap

a. Diabetes militus
b. Darah hiperkoagulasi
c. Abnormalitas anatomi pembuluh darah pada tungkai bawah dapat
menyebabkan kegagalan pengambilan jabir yang aman.
d. TBC paru
e. Pasien dengan trauma tungkai yang luas atau riwayat operasi tungkai
sebelumnya.

Jawab: D

2. Jabir bebas Radial Forearm merupakan jenis jabir bebas yang

mengandung:
a. Fascia dan fasciocutaneous
b. Otot dan musculocutaneous
c. Composite free
d. Visceral
e. Fasciocutaneous

Jawab: A

G. TUJUAN PEMBELAJARAN

Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk
alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian
kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan
penatalaksanaan perawatan penyembuhan luka kronis seperti yang telah
disebutkan diatas, yaitu:

1. Mengetahui anatomi kulit, sub kutis dam otot pada regio donor untuk jabir
lepas.
2. Mengetahui keuntungan free flap/jabir lepas
3. Mengetahui prinsip pada bedah mikro
4. Mengetahui regulasi aliran darah pada jabir lepas
5. Mengetahui fisiologi jabir lepas.
6. Mengetahui respon mikrosirkulasi terhadap iskemi.
7. Mengatahui prinsip pada bedah mikro
8. Mengetahui berbagai jenis jabir bebas berdasarkan lokasi donornya.

H. METODE PEMBELAJARAN

1. Literature reading
2. Praktik poliklinik
4
Modul VIII.6.4 - Defek Kepala Leher
Free Flap

3. Skill labs
4. Praktik kamar operasi
5. Praktik rawat inap
6. Bedside teaching
7. Case report
8. Journal reading
9. Minicex
10. Mini lecture

I. EVALUASI

1. Dilakukan “small group discussion” bersama dengan

fasilitator untuk membahas kasus/jurnal reading/referat/portfolio.
2. Setelah selesai penatalaksanaan kasus, dilakukan
kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal dan
memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan dapat
pula disertai menonton video tindakan jabir bebas bersama pembimbing
yang dilanjutkan dengan diskusi.
3. Self assesment dengan mempergunakan penuntun
belajar.
4. Pendidik/ fasilitas :
 pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist
form(terlampir)
 penjelasan lisan dari peserta didik/ diskusi
 kriteria penilaian keseluruhan : perlu perbaikan/ cukup/ baik
5. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila
diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based
medical education)
6. Pencapaian pembelajaran :
 Ujian skill (psikomotor), dilakukan selama stase di sub-bagian dengan
observasi menggunakan daftar tilik
 Ujian akhir stase, setiap divisi/ unit kerja oleh masing-masing sentra
 Ujian akhir komprehensif dilakukan secara nasional (National Board)
pada tahapan tertentu dengan ujian MCQ dan LISAN/OSCE oleh
kolegium THT-KL.

J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

 Kuesioner Sebelum Pembelajaran

5
Modul VIII.6.4 - Defek Kepala Leher
Free Flap

1. Anastomosis arteri dilakukan secara end-to-end dan anastomis

B S Jawab: B
 Kuisioner Tengah Pembelajaran

1. Untuk melakukan rekonstruksi mandibula oleh karena Osteosarcoma

Mandibula dapat dilakukan dengan jabir bebas forearm
B S Jawab: S

 Kuisioner akhir pembelajaran

a. The dominant cause of failure following free-tissue transfer for facial

reanimation is:
A. Microvascular failure
B. Inadequate neural penetration
C. Inadequate suture inset to atrophied modiolus
D. Incorrect vector of pull

Jawaban : B

K. MATERI PRESENTASI

Slide 1: Keuntungan free flap/jabir lepas

Advantages of free tissue transfer

• 2 team approach
• Improved vascularity and
wound healing
• Low rate of resorption
• Defect size of little
consequence
• Potential for sensory and
motor innervation
• Use of osseointegrated
implants

Slide 2. Prinsip pada bedah mikro

6
Modul VIII.6.4 - Defek Kepala Leher
Free Flap

Principles of Microsurgery
• Macrocirculation of
Composite Tissue
• Segmental vasculature
(axial flaps)
• skin/fascia
• skin/fascia & muscle
• skin/fascia & bone +/-
muscle
• Vessels 0.8 to 4 mm
appropriate for transfer

Slide 3 : Regulasi aliran darah pada jabir lepas

Blood Flow Regulation

• Skin blood flow
• Varies constantly
• Maximal flow = 20x constricted flow
• Extrinsic (a receptors)
• Sympathetics à NE
• Circulating catecholamines à NE & E
• shunt sphincters extre m e ly s ens itive to catechols
• Intrinsic
• Tissue metabolites
• CO2, NO, lactate à dilation
• potassium à constriction
• Kinins, histamine, serotonin
• Pro s tag landins

Slide 4 :Fisiologi jabir lepas

Free Flap Physiology

• Responses to Ischemia
• Skin
• Anae robic metabolism preferred (glycolysis)
• temperature regulation?
• allows prolonged periods of anoxia
• Muscle
• Ae robic metabolism essential (TCA cycle)
• 2 hr anoxia – immediate recovery
• 4 hr anoxia – prolonged recovery (edema)
• 6 hr anoxia – no recovery (necrosis/infection)
• little histololgic change until rep e rfus io n
• Bone/Cartilage
• Needs dependent on activity of constituent cells
• Poor studies

Slide 5 :Microcirculatory respon terhadap iskemi.

7
Modul VIII.6.4 - Defek Kepala Leher
Free Flap

Microcirculatory Response to Ischemia

• Endothelial response
• Ae robic metabolism extremely important
• irre ve rs ible injury in 2.5 min of anoxia
• endothelial swelling narrows lumen
• complete regeneration in 7 – 10 days (monocytes/
pleuropotential myoepithelial cells)
• Erythrocyte sludging
• stiff walls with low pH
• reduced with hematocrit below 30%
• Leukocyte adherence
• Interstitial swelling
• increases capillary pressure

L. MATERI BAKU

Sepuluh tahun terakhir ini teknik rekonstruksi jaringan bebas mikrovaskular telah
banyak digunakan oleh dokter ahli bedah dan teknik ini memungkinkan untuk
transfer sejumlah jaringan lunak dan/atau tulang da-lam satu tahap tanpa batasan
panjang pedikel atau geometri pembuluh darah.

Pemindahan mikrovaskular jaringan bebas (microvascular free-tissue)

diperkenalkan sebagai suatu teknik untuk merekonstruksi defek yang tidak dapat
diperbaiki selain dengan rekonstruksi. Kemampuan dari revaskularisasi jaringan
dan lamanya operasi menjadi perhatian pertama dari teknik ini.Flap pedikel
regional dibayangi teknik pemindahan mikrovaskular jaringan bebas.Secara
teknik regional flap lebih mudah, hanya membutuhkan satut im operasi, dan
menyiapkan jaringan yang tidak mengalami radiasi. Mikrovaskuler rekonstruksi
terus berkembang. Digambarkan bahwa setiap tahun lebih banyak lagi daerah atau
tempat untuk teknik ini, dan fleksibilitas dari setiap daerah dieksplorasi dan
dikembangkan.Untuk meningkatkan kemampuan dibidang teknik mikrovaskular
ahli bedah harus terus dilatih. Sebagai suatu teknik, bedah mikrovaskular menjadi
semakin luas dan menjadi jelas bahwa teknik transfer ini 95%-98% dianggap
handal dan hanya memerlukan 4 - 6 jam waktu operasi.

Jabir bebas melibatkan transplantasi jaringan menggunakan operasi

mikrovaskuler. Transfer jaringan bebas mikrovaskuler adalah teknik rekonstruksi
di mana unit jaringan terpisah dari suplai darah induk dan pindah dari satu bagian
tubuh ke lokasi yang baru. Jaringan donor memiliki arteri dan vena yang dapat
diidentifikasi dimana dapat direanastomosis dengan pembuluh penerima, sehingga
membangun kembali aliran darah.Potensi reinnervation sensorik juga ada melalui
reanastomosis saraf kulit.

8
Modul VIII.6.4 - Defek Kepala Leher
Free Flap

Perioperatif

Ahli bedah mikrovaskular akan menggunakan teknik tertentu untuk mendapatkan

pengambilan jabir yang tepat,anastomosis pembuluh darah, dan menggunakan
jabir sesuai dengan pembuluh darah dan geometrinya untuk memperoleh transfer
jaringan yang sukses.

Pengambilan jabir

Keberhasilan transfer jaringan tergantung dari pengambilan jabir. Pengetahuan

mengenai anatomi dan perencanaan yang tepat mendukung untuk didapatkannya
pengambilan jabir yang aman. Ahli bedah harus mengetahui lokasi pedikel
vaskuler dan melindunginya saat pengambilan jabir. Klip bedah, elektrokauter
bipolar, dan benang bedah merupakan alat yang harus disiapkan untuk
pembedahan. Pemakaian kauter unipolar harus dihindari pada daerah yang sangat
dekat dengan pedikel.

Persiapan pembuluh darah

Ahli bedah harus mempersiapkan jabir dan pembuluh darahnya untuk ditransfer.
Jabir yang telah diambil dicuci dengan salin heparin untuk membuang sisa darah
dan precursor trombogenik. Padaumumnya digunakan mikroskop yang dapat
memberikan pembesaran4-16x, namun sebagian ahli bedah menggunakan lup
untuk pembesaran dan mendapatkan hasil kesuksesan yang sama. Forsep Jeweler,
gunting mikro lurus dan lengkung,dilator pembuluh darah,dan pemegang benang
lengkung merupakan instrument yang penting untuk transfer jaringan.Arteri dan
vena harus dipisahkan untuk mendapatkan geometri pembuluh darah yang baik
dan tempat anastomosis.

Anastomosis pembuluh darah

Padaumumnya, anastomosis arteri dilakukan secara end-to-end dan anastomis

vena dilakukan secara end-to-end atau end-to-side. 7 Pemuluh arah untuk
anastomosis harus berasal dari kaliber yang sama dan memiliki aliran pembuluh
darah masuk dan keluar yang baik. Jika didapatkan ukuran lumen pembuluh darah
yang tidak sesuai dengan perbandingan lebih dari 2:1, ahli bedah dapat
melakukan teknik “fish-mouth” untuk pembuluh kecil agar diperoleh hasil yang
adekuat. Penyambungan secara end-to-side dapat dilakukan pada ketida sesuaian
pembuluh darah besar. Sebagian besar ahli bedah lebih memilih menggunakan
teknik anastomosis end-to-side untuk vena donor pada vena jugularis interna.
Penelitian Ueda (dikutip dari Burkeyetal) mendapatkan tidak terdapat perbedaan
statistic thrombosis vena dibandingkan Antara anastomosis end-to-side vena
jugularis dan end-to-end vena.
9
Modul VIII.6.4 - Defek Kepala Leher
Free Flap

Geometri pembuluh darah

Geometri pembuluh darah berhubungan dengan orientasi dari anastomosis

pembuluh darah. Kesuksesan atau kegagalan dari jabir bergantung pada orientasi
pedikel. Anastomosis pedikel sebaiknya dilakukan pada lingkungan yangtidak
tegang(tension free) untuk menghindari terjadinya kinking. Ahli bedah harus
memutuskan penempatan pedikel yang tepat, dibawaha tau diatas tulang yang
diambil. Pada semua tahap rekonstruksi, ahlibedah harus memeriksa orientasi
pembuluh darah dan tekanan dari luar yang mungkin terjadi pada jabir. Perhatian
terhadap detail dan teknik penjahitan penting untuk memastikan kesuksesan
transfer jaringan.

Pasca operatif Pemantauan jabir

Pemantauan jabir untuk perfusi dimulai setelah dilakukanan astomis pembuluh

darah. Ahli bedah memonitor jabir dengan cara memperhatikan perdarahan jabir
yang berasal dari pinggir ansayatan,perfusi kapiler, kehangatan jabir,dansinyalul
trasonik Doppler dari pembuluh darah.

Teknik yang ideal untuk pemantauan jabir pascaoperasi sampai saat ini belum
ditemukan. Teknik yang biasa digunakan bergantung pada perfusi kapiler,
perdarahan, dan suhu pada jabir pedikel kutaneus atau memonitor segmen serta
ultrasonograi (USG) Doppler. Tujuh puluh dua jam pertama pasca operasi, jabir
diperiksa setiap am oleh perawat, diperiksa warna, kehangatan, perfusi kapiler dan
sinyal Doppler. Jika didapatkan perubahan pada warna kulit maka ahli bedah
melakukan pemeriksaan ulang dan melakukan pemeriksaan jarum tusuk, apabila
didapatkan perubahan yang tidak di inginkan maka pasien direncanakan untuk
eksplorasi segera. Bila penyebabke gagalan jabir adalah hematom, lukaoperasi
dibuka kemudian direncana kano perasi segera.

Setelah pemantauan selama 72 jam, pemantauan jabir dapat dilakukan setia

pempat jam selama dua hari dan setiap delapan jam sampai pasien dipulangkan.
Pada jabir normal akan didapatkan warna kemerahan, hangat pada perabaan,
perfusi kapiler tiga detik, dan memiliki sinyal arteri dan vena yang kuat pada
pemeriksaan Doppler. Insuisiensi arteri akan tampak sebagai warna pucat atau
kebiruan pada pedikel kulit, dingin pada perabaan, perfusi kapiler lebih dari lima
detik, dan pada pemeriksaan pin-prick menggunakan jarum nomor 20 didapatkan
warna darah yang gelap. Insuisiensi vena ditandai dengan warna biru pada jabir,
perfusi kapiler yang cepat, dan darah berwarna gelap yang keluar segera setelah
jarum dicabut. Insuisiensi arteri dan vena memerlukan tindakan pembedahan
segera.
Kegagalan jabir

10
Modul VIII.6.4 - Defek Kepala Leher
Free Flap

Kesuksesan dari transfer jaringan dilaporkan mencapai 95-98%. Kegagalan yang

disebabkan trombosis pembuluh darah ditemukan segera setelah operasi. Data
Anderson yang dikutip Burkeyetal melaporkan thrombosis vena (54%) lebih
banyak terjadi dibandingkan trombosis arteri (20%). Mayoritas kegagalanan
astomosis arteri terjadi dalam 24 jam pertama dan kegagalan vena baru terjadi
kemudian. Semua sumbatan terjadi dalam tiga hari pertama.

Identifikasi masalahdan koreksi yang tepat dapat menyelamatkan jabir dengan

cara mengurangi iskemia yang terjadi pada jaringan. Keberhasilan jabir setelah
dilakukan operasi untuk mengatasi iskemia yang terjadi berkis arantara 69-100%
berdasarkan literatur. Trombosis pembuluh darah dapat dikurangi dengan
pemberian antikoagulan peri operatif. Meskipun keunggulannya belum dapat
dibuktikan dalam rekonstruksi mikrovaskular, kegunaannya dalam reimplantasi
dan amputasi sudah dibuktikan. Antikoagulan yang biasa digunakan adalah
aspirin, dekstran, heparin, dan prednison. Antikoagulanini berperan mencegah
penumpukan trombosit dan pembekuan darah. Saat ini penggunaan aspirin
diberikan sejak hari pertama pascaoperasi dan berlanjut selama tiga minggu pada
semua pasien dengan transfer jaringan bebas. Dekstran juga digunakan dalam 40-
48jam pertama pasca operasi. Penggunaan dekstran tergantung dari jenis jabir dan
karakteristik pasien. Dekstran pada umumnya digunakan untuk jabir dengan
pembuluh darah kecil, anastomosis yang sulit atau aliran pembuluh darah tidak
sebaik yang diharapkan. Penggunaan dekstran dihin dari atau dibatasi pada pasien
dengan gangguan fungsi jantung dan anemia Karena dapat menyebabkan edema
pulmoner dan penurunan hematokrit.

Follow up

Kunjungan pertama pasca operasi dimulai 1-2 minggu setelah pulang dari rumah
sakit untuk dilakukan pemeriksaan terhadap jabir dan tandurkulit,melepasjahitan,
evaluasi komplikasi pada daerah yang mendapatkan jabir, dan melepas
nasogastrictube. Pasien dikonsulkan untuk terapi wicara, rehabilitasi medik, atau
sub spesialis lainnya yang terkait.
Diet oral diberikan setelah 2-3minggu pulang dari rumah sakit. Operasi gigi untuk
penggantian gigi atau implantasi dilakukan pada saat yang tepat.

Komplikasi

Komplikasi dapat dibedakan menjadi komplikasi daerah donor dan penerima.

Komplikasi pada daerahdonorjarang ditemukan. Namun, komplikasi yang dapat
terjadi adalah sindrom kompartemen yang dapat dihindari dengan dilakukan
pembalutan yang tidak terlalu ketat pada tungkai bawah. Komplikasi lainnya
berupa iskemia pada kaki, instabilitas pergelangan kaki keterbatasan pergerakan
kaki, dan nyeri yang berkepanjangan. Penelitian Leeetal di Korea mendapatkan

11
Modul VIII.6.4 - Defek Kepala Leher
Free Flap

bahwa keterbatasan pergerakan kaki terjadi pada tiga bulan pertama dan tidak
terdapat perubahan patologis pada daerah donor.

Kegagalan dari jabir dapat terjadi jika terjadi thrombosis arteri dan vena dan
kongesti vena sehingga memerlukan tindakan pembedahan lebih lanjut untuk
mengatasinya. Plate yang terpapar dan ekstrusi merupakan komplikasi yang
jarang terjadi. Selain itu, dapat juga terjadi trismus yang diakibatkan manipulasi
pembedahan dan/atau reseksi dari otot masticator dangan gangguan pada
mandibula.

Keuntungan dan kerugian

Keuntungan dari jabir bebas fibula adalah tersedianya tulang yang cukup untuk
menutup berbagai defek dana dekuat tuntuk pemasangan implant gigi.
Pengambilan jabir dilakukan dalam lingkungan dengan perdarahan yang minimal.

Kerugian dari jabir bebas fibula adalah kelemahan untuk melakukan fleksi pada
ibu jari kaki, instabilitas, kekakuan dan yeri pada ergelangan kaki, diperlukan
tandur kulit untuk menutup defek pada donor ,resiko untuk terjadi iskemia pada
kaki,dan keterbatasan panjang tulang fibula.

Kontraindikasi

Terdapat beberapa kontra indikasi dilakukannya jabir bebas fibula, diantaranya:

a. Abnormalitas anatomi pembuluh darah pada tungkai bawah dapat
menyebabkan kegagalan pengambilan jabir yang aman.
b. Sirkulasi arteriperoneal yang dominan diakibatkan kelainan congenital tidak
didapatkannya pembuluh darah tibialis anterior, kelainan ini sering disebut
sebagai peroneus magnus dan merupakan penyuplai darah utama pada kaki.
Pasien dengan peroneus magnus dan kelainan sirkulasi pada tungkai
merupakan kontraindikasi dilakukannya transfer fibula.
c. Pasien dengan trauma tungkai yang luas atau riwayat operasi tungkai
ebelumnya.
d. Pasien dengan diabetes dan edema perifer, sirkulasi dan penyembuhan yang
buruk atau ulkus kutaneus.

12