SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Semester :
Alamat :
No. HP :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Akan mengikuti ujian kompetensi program pendidikan dokter gigi (UKMP2DG ) periode IV bulan
November 2020.
2. Berjanji akan memenuhi persyaratan khusus dari FKG.Universitas Yarsi dalam kondisi darurat covid,
berupa tugas atau pekerjaan kepaniteraan klinik di beberapa bidang ilmu pada program profesi dengan
cara pembelajaran Jarak Jauh.
3. Akan menyelesaikan persyaratan khusus tersebut diatas selambat lambatnya 1(satu) bulan sesudah
selesai mengikuti UKMP2DG.
4. Bersedia untuk mendapatkan sangsi apabila dalam 1(satu) bulan sesudah mengikuti UKMP2DG belum
menyelesaikan persyaratan khusus tersebut berupa tidak dapat mengikuti acara Baiat sebagai dokter gigi
muslim serta tidak diberikan ijazah dokter gigi dari FKG.Univ.Yarsi.
Surat pernyataan ini saya buat dalam kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Saya akan menanggung segala akibatnya apabila pernyataan tersebut di atas ternyata tidak benar.

Jakarta,..................
Saksi I Orang tua Yangmenyatakan,

Materai Rp. 6000,-

................................... .........................
......
NIM:

Saksi II

...................................