LRM.

3
PRAKTEK MANAJEMEN PROGRAM PROFESI NERS
NGUDIA HUSADA MADURA
DI RUANG TERATAI BAWAH RSUD SIDOARJO

PERSETUJUAN NAMA : RUANGAN :

TANGGAL LAHIR: KELAS :
RUANG PERAWATAN ALAMAT : JENIS KEL :

PERSETUJUAN PERAWATAN RUMAH SAKIT DI RUANG :

GDH HCU Kelas II

IPIT Kelas I Kelas III

*Dokter yang merawat:……………………………………….

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :

Umur :

Alamat :

KTP /SIM No. :

Menyatakan dengansesungguhnyamemberikanpersetujuanterhadap :

Diri sendiri Orang tua Anak

Istri Suami Lainnya

Nama :

Umur :

Alamat :

No.rekammedik :

Dimanasaya :
a. Telah di berikan penjelasan masalah pembiayaan oleh perawat.
b. Sanggup membayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sidoarjo,...................................2019
Yang memberi penjelasan Yang menerima penjelasan

(……….………………………….) (……….………………………….)