WINDSHIELD SURVEY

ELEMEN DESKRIPSI

Perumahan dan  Bangunan

lingkungan (daerah) Mayoritas bangunan adalah bangunan permanen terbuat dari tembok

 Arsitektur
Hampir sama antara satu rumah dengan yang lain. Lantai yang terbuat dari
semen. Rata-rata di setiap rumah terdapat jendela dengan pencahayaan yang
baik

 Keunikan lingkungan
Banyak tanah kosong di sekitar rumah yang dimanfaatkan untuk membuang
sampah terutama halaman belakang rumah.

Tingkat sosial  Tingkat Sosial ekonomi

ekonomi Tingkat sosial ekonomisebagian besar tingkat menengah dengan mata
pekerjaan sebagai pegawai swasta

Kebiasaan  Memasak

 Membersihkan rumah

 Kegiatan positif lainnya

Transportasi  Transportasi menggunakan kendaraan pribadi ataupun jalan kaki.

 Situasi jalan beraspal, paving dan sepanjang waktu keadaan jalan kurang
ramai.
Fasilitas umum  Kesehatan
Terdapat posyandu, dan praktik bidan

 Agama
Mushalla : 2

 Ekonomi
Banyak terdapat warung warung kecil yang tersebar hampir merata .

 Pelayanan umum
 Tidak ada tempat pelayanan umum, seperti kantor Pos, Bank, dan lain-lain di
wilayah

Suku bangsa  Mayoritas penduduk dari suku minang.

Agama  Mayoritas beragama Islam
Sarana Penunjang  Rata-rata warga mempunyai telepon..
 Setiap rumah sudah ada sumber air bersih yaitu sumur bor
 Sumber penerangan menggunakan PLN

KUESIONER AGREGAT KESEHATAN IBU HAMIL

Nama Responden :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana kesehatan terdekat
A. Rumah sakit B. Puskesmas C. dr/ Perawat/ Bidan
D. Balai pengobatan E. Lain-lain, sebutkan……….

2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit

A. RS B. Puskesmas C. Dokter praktik
D. Perawat E. Bidan F. Lain-lain, sebutkan…….

3. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

A. Beli obat bebas B. Jamu

4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga

A. ASTEK/ASKES B. Tabungan C. Dana sehat
D. JPS/ASKES MASKIN E. Tidak ada

5. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

A. Jalan kaki B. Becak C Angkot
D. Kendaraan pribadi

6. Jarak rumah dengan sarana kesehatan

A. < 1 Km B. 1- 2 Km C. 2- 5 Km D. > 5 Km

B. Masalah Kesehatan Khusus

1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
A. Demam berdarah B. Batuk pilek C. Asma
D. TBC E. Thypoid E. Infeksi menular seksual
F. Lain-lain, sebutkan………..
C. Ibu Hamil
1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
A. Tidak B. Ya

2. Bila Ya, umur kehamilan trimester

A. I (0- 3 bulan) B. II (4- 6 bulan) C. III (7- 9 bulan)

3. Bila Ya, kehamilan yang ke

A. 1 B. 2 C. 3
D. > 3

4. Berapa usia bumil saat ini

A. < 20 tahun B. 20 – 35 tahun C. > 35 tahun

5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya

A. Tidak B. Ya, sebutkan…………..

6. Bila Ya
A. 2 kali B. 3 kali C. 4 kali

7. Bila Tidak, alasannya

A. Tidak ada biaya B. Tidak sempat C. Tidak tahu
D. Lain-lain, sebutkan…………

8. Apakah mendapatkan Tetanus Toxid ( TT )

A. Tidak B. Ya

9. Bila Ya
A. Lengkap (2 kali) B. Tidak lengkap (1 kali)

10. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini

A. Lemah, letih, lesu B. Pusing C. Mual & muntah D. Bengkak di kaki
atau tempat lain
E. Lain-lain, sebutkan……...