Lampiran 1: Pengkajian Data Masyarakat

FORMAT PENGKAJIAN DATA MASYARAKAT

DATA UMUM DESA

Nama Desa :...................................
Type Desa :...................................
Kecamatan :...................................
Kabupaten :...................................
Propinsi :...................................
Nama Kepala Desa :...................................

DATA GEOGRAFI
Luas Wilayah :.............................................
Jumlah Penduduk :............ Jiwa, Laki-laki: .........Jiwa
Perempuan ..............Jiwa
Jumlah RW :....................................
Jumlah RT :....................................
Jumlah KK :....................................
Keadaan Geografi : Daratan ........Ha, Perbukitan ..........Ha
Perkebunan ............Ha
Ketinggian :.......................M dari permukaan laut
Produktifitas tanah : Daratan Tinggi ....................
Daratan rendah ....................
Batas Wilayah : Utara : ....................................
Barat : ....................................
Selatan: ...................................
Timur : ....................................

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 0|P a g e

DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN
No Kelompok Umur Laki-laki Perempuan Jumlah %
1 0 – 12 bulan
2 1 – 5 tahun
3 6 – 15 tahun
4 16 – 25 tahun
5 26 – 45 tahun
6 46 – 59 tahun
7 60 tahun keatas
Jumlah

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASAR TINGKAT PENDIDIKAN

No Tingkat Pendidikan Jumlah %
1 Tidak pernah sekolah
2 Belum sekolah (usia 1-5
tahun)
3 Tidak/belum tamat SD
4 Tamat SD/sederajat
5 Tamat SLTP/sederajat
6 Tamat SLTA/sederajat
7 Perguruan Tinggi/sederajat
Jumlah

DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT MATA PENCAHARIAN

No Mata Pencaharian Jumlah %
1 Petani
2 Pekerja buruh/pabrik
3 Pedagang
4 PNS/ABRI
5 Karyawan Swasta
6 Wiraswasta

DISTRIBUSI PENDUDUK MENURUT AGAMA

No Agama Jumlah %
1 Islam
2 Protestan
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
Jumlah

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 1|P a g e

LEMBAGA/ORGANISASI MASYARAKAT YANG ADA
No Jenis Organisasi Ada Tidak ada Keterangan
1 LKMD
2 PKK
3 Dasa Wisma
4 Kejar Paket A
5 Kejar Paket B
6 Pramuka
7 Taruna Karya & Organisasi
8 Kelompok Akseptor
9 Kelompok Arisan
10 Kelompok Remaja Masjid
11 Kelompok Pengajian
12 Kelompok Organisasi Agama
13 Dana Sehat
14 KP. KIA
15 BKB
16 NKL
17 ................................
18 ................................

LETAK TERHADAP PUSAT FASILITAS KOTA

Kota Kecamatan : ...........Km, .PP ditempuh ± ..........Jam
Puskesmas Terdekat : ...........Km, .PP ditempuh ± ..........Jam
RSU Terdekat : ...........Km, .PP ditempuh ± ..........Jam
Jenis Transportasi : ...........Km, .PP ditempuh ± ..........Jam
Jalan Utama Desa : ...........Km, .PP ditempuh ± ..........Jam

DATA SUMBER DAYA

Sarana Pendidikan Formal :
Jumlah TK : ..................
Jumlah SD : ..................
Jumlah SLTP/Sederajat : ..................
Jumlah SLTA/Sederajat : ..................
Jumlah Madrasah Ibtidaiyah :.........Tsanawiyah ......Aliyah....

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 2|P a g e

DATA FASILITAS KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT
Puskesmas Induk : ....................
Puskesmas Pembantu : ....................
Puskesmas Keliling : .....................
Dokter Praktek : .....................
Bidan Praktek : .....................
Balai Pengobatan : .....................
Polindes/PSI : .....................
Pengobatan Tradisional : .....................
Posyandu : .....................
Pos Obat Desa (POD) : .....................
Tanaman obat keluarga (TOGA) : .....................
DATA TENAGA KESEHATAN YANG ADA DI MASYARAKAT
Dokter : .................. orang
Bidan : .................. orang
Perawat/Mantri : .................. orang
Petugas Gizi : .................. orang
Kader Kesehatan : .................. orang
Dukun Paraji : .................. orang
Guru UKS : .................. orang
PLKB : .................. orang

ANGKA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

Umum : ................Penyebab kematian terbanyak: ............
Bayi : ................Penyebab kematian terbanyak: ............
Balita : ................Penyebab kematian terbanyak: ............
Ibu : ................Penyebab kematian terbanyak: ............

DATA KELAHIRAN MULAI FEBRUARI S/D JANUARI

Kelahiran Hidup : Jumlah .................bayi

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 3|P a g e

Kelahiran Mati : Jumlah .................bayi

JUMLAH BALITA KURANG GIZI

Jumlah Keseluruhan : ............................bayi

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 4|P a g e

Lampiran 2: Contoh Cover Laporan Individu

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA KELUARGA BAPAK ….RT…. RW….
KELURAHAN ………

Laporan Individu Praktek Kerja Lapangan

Disusun Oleh
Mahasiswa

PROGRAM STUDI D-3 KEBIDANAN

UNIVERSITAS TULUNGAGUNG
2019/2020

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 5|P a g e

Lampiran 3: Contoh Cover Laporan PWS KIA

PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS) KIA

DESA ……………… KECAMATAN …………….

Laporan Praktek Kerja Lapangan

PROGRAM STUDI D-3 KEBIDANAN

UNIVERSITAS TULUNGAGUNG
2019/2020

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 6|P a g e

Lampiran 4: Contoh Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KIA
DESA ……………….

Laporan Kelompok Praktek Kerja Lapangan

Telah Memenuhi Persyaratan dan Disetujui
Tanggal ………

Menyetujui dan Mengesahkan

Kepala Puskesmas Bidan Desa

(………………………………………….). (………..………………………………...)

Mengetahui
Ka. Prodi D3 Kebidanan

Siti Suciati, S.SiT, M.Keb

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 7|P a g e

Lampiran 5: Susunan Pembuatan Manajemen Keluarga

MANAJEMEN KEBIDANAN DALAM LEMBAR PENGESAHAN

KELUARGA
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS
PADA KELUARGA BAPAK…
Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang dilakukan oleh bidan dalam
RT…RW…. DESA ……………….
memberikan asuhan kebidanan dengan menggunakan pemecahan masalah
(Effendy. N, 1998). Manajemen kebidanan memberikan asuhan yang
berkomprehensif yaitu dari pengkajian sampai evaluasi.
Laporan Kelompok Praktek Kerja Lapangan
Telah Memenuhi Persyaratan dan Disetujui
Pengkajian Tanggal ………

Norma yang digunakan untuk menentukan status kesehatan keluarga.

Keadaan kesehatan
Rumah dan keluarga
Menyetujui dan Mengesahkan
Sifat keluarga
Data yang diperoleh dari pengkajian, meliputi:
Struktur dan sifat keluarga
Faktor ekonomi, sosial dan budaya
Faktor rumah dan keluarga
Mengetahui
Riwayat kesehatan keluarga
Ka. Prodi DIII Kebidanan Pembimbing PKL
Persepsi tanggapan keluarga terhadap masalah

Analisa Data Siti Suciati, S.Si.T, M.Keb ………………………………….

Norma kesehatan ibu, keluarga yang normal dari setiap anggota keluarga
Keadaan rumah dan sanitasi lingkungan
Karakteristik keluarga

Perumusan Masalah

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 8|P a g e

Lampiran 6 : Format Pengkajian Data Keluarga

IDENTITAS KELUARGA
1. Biodata
Nama Kepala Keluarga :...................................
Jenis kelamin :...................................
Umur :...................................
Agama :...................................
Suku bangsa :...................................
Pendidikan :...................................
Pekerjaan :...................................
Alamat :RT........RW...........No.....Desa :.............

2. Anggota Keluarga
jenis
N kelamin Umu Hub.dg Pendidika Pekerjaa Keadaan
Nama
o r keluarga n n saat ini
LK PR

                 

                 

                 

                 

Gonogram
(Berupa bagan silsilah keluarga dalam beberapa generasi)

3. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga :

4. Hubungan Dalam Keluarga

5. Keadaan Psikologis dan Spiritual

6. Sosial Kultural

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 9|P a g e

 a. Kebiasaan tidur :

b. Kebiasaan makan :

c. Pola Eliminasi :

d. Kebersihan Perorangan/personal hygiene :

e. Pola kebiasaan :

f. Penggunaan waktu senggang :

g. Rekreasi keluarga :

h. Keadaan social ekonomi :

7. Data Lingkungan
Rumah:
(Gambar Denah Rumah)

a. Ventilasi : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang

b. Lantai rumah: ( ) Tanah ( ) Ubin ( ) Semen
( ) Kayu/Papan ( ) Sumber Air Bersih
( ) Sumur/Pompa ( ) Mata air ( ) sungai
( ) Lain-lain
c. Kondisi air : ( ) Memenuhi syarat kesehatan
( ) Tidak memenuhi syarat kesehatan
d. SPAL :
( ) Selokan/Got ( ) Empang ( ) Sembarangan

e. Pembuangan Tinja :

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 10 | P a g e

 ( ) Septik tank ( ) Cubluk ( ) Cemplung
( ) Sungai/selokan ( ) Sembarangan tempat
f. Kandang : Ada/tidak Jenis binatang ........................
g. Pemanfaatan Pekarangan………………………..
h. Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan…………………………….
i. Fasilitas/Sarana Kesehatan
Apakah Di Desa Ini Ada Dana Sehat ?( ) Ada ( ) Tidak ada
Jika Ada Apakah Keluarga Ikut Serta.
( ) Ya ( ) Tidak, alasan ...........................................
Apakah Di Desa Ini Ada Polindes? Ada/tidak ada
Jika Ada, Apakah Keluarga Memanfaatkan
( ) Ya, ( ) Tidak, alasan ..........................................
Jarak Rumah Dengan Fasilitas Kesehatan :..........................Km
Jenis Trasnportasi Yang Digunakan Ke Pelayanan Kesehatan, (PilihSalah
Satu)
( ) Angkutan kota ( ) Ojek
( ) Jalan kaki ( ) Lain-lain (sebutkan) ..............
8. Keadaan Kesehatan Keluarga
a. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
An
Sua ak
mi Ke Kehamilan Persalinan Bayi Nifas KB
Us Penyu Jeni Penya Tem Penolo L/ BB/ Keada Penyu Lakt
    ia lit s kit pat ng P PB an lit asi  
                           
                           
                           
                           
                           
                           

b. Status Kesehatan Keluarga 6 Bulan Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 11 | P a g e

 No Nama Umur Sex Jenis Tempat
Penyakit berobat

a. Pengumpulan Data
1. Ayah
DS :
DO :
Analisa :
2. Ibu :
DS :
DO :
Analisa :
3. Anak:
DS :
DO :
Analisa :
4. Dll (Kalau ada keluarga lain)

b. Prioritas Masalah
(Bisa lebih dari 1)

Kriteria Nilai Bobot Skor Keterangan

Sifata Masalah        

Kemungkinan masalah dapat diubah        

Potensi masalah untuk di ubah        

Menonjolnya masalah        

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 12 | P a g e

 Jumlah        

c. Pelaksanaan
1) …
2) ….
3) ….
4) Dst
Catatan Perkembangan

No Tgl / Jam SOAP

S:

D:

A:

P:
   
S:

D:

A:

P:
   
S:

D:

A:

P:
 

Dst……………….
   

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 13 | P a g e

Modul Praktek Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Universitas Tulungagung 14 | P a g e