Kode : F – 2.02 Kode : F – 2.

02
Pemerintah Kabupaten/Kota : Bengkalis Pemerintah Kabupaten/Kota : Bengkalis
Kecamatan : Mandau Kecamatan : Mandau
Kelurahan : BALAI MAKAM Kelurahan : BALAI MAKAM

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : / SK/BM- VI / 2019 Nomor : / SK/BM- VI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :

Hari : Senin Hari :

Tanggal : 10 Desember 2018 Tanggal :

Pukul : 04.47 Wib Pukul :

Tempat Lahir : Pekanbaru Tempat Lahir :

No NIK : No NIK :

Telah lahir seorang anak laki laki/ Perempuan bernama: Telah lahir seorang anak laki laki/ Perempuan bernama:

ABIZAR ALTSABIT

Dari seorang ibu : Dari seorang ibu :

Nama : Zulfia Naidi Nama :

NIK : 1471114507860001 NIK :

Umur : 33 Tahun Umur :

Pekerjaan : Karyawan BUMD Pekerjaan :

Alamat : Jl. Enggang Perumnas THP III No. 6 Alamat :

Istri dari : Istri dari :

Nama : Muhammad Nur Nama :

NIK : 1403092911890003 NIK :

Umur : 29 Tahun Umur :

Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan :

Alamat : Jl. Enggang Perumnas THP III No. 6 Alamat :

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor

Nama : Muhammad Nur Nama :

NIK : 1403092911890003 NIK :

Umur : 29 Tahun Umur :

Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan :

Alamat : Jl. Enggang Perumnas THP III No. 6 Alamat :

Hubungan pelapor dengan bayi

Hubungan pelapor dengan bayi
: Ayah Kandung
:
Duri, 26 Juni 2019
Duri,

KEPALA DESA BALAI MAKAM KEPALA DESA BALAI MAKAM

Sekdes

AISAH