Formulir Pendaftaran

Lomba Logo Hari Jadi Kabupaten Tegal ke 420

Nomor Pendaftaran
(Diisi oleh Panitia)
Nama Lengkap
(untuk peserta perorangan)
Nama Kelompok
(untuk peserta Kelompok)
Nama Ketua Kelompok
(untuk peserta Kelompok)

Alamat Lengkap

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
Pekerjaan
Nomor Telepon/HP/WA
e-mail
Catatan : Kirim kembali melalui email formulir ini dengan dilampiri foto copy kartu tanda
pengenal dan Desain Lomba Logo Hari Jadi Kabupaten Tegal ke 420 tahun 2020 paling lambat
tanggal 20 November 2020.

Tanggal

Tanda Tangan – Nama Jelas

 Lembar Penjelasan Disain Logo
Lomba Logo Hari Jadi Kabupaten Tegal ke 420
(Tidak Boleh Lebih Dari 1 halaman)
(Jenis Huruf : Times New Roman)
(Ukuran Huruf : 14)
(Spasi : 1.5)
 SURAT PERNYATAAN
KEASLIAN DISAIN LOGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nama Kelompok :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa disain logo yang diikutsertakan pada Lomba Logo Hari Jadi
Kabupaten Tegal ke-420 adalah benar original, belum pernah dipublikasikan, bukan merupakan
saduran, tiruan, atau jiplakan dari logo, gambar atau maskot tertentu.
Apabila dikemudian hari sebelum Penetapan Pemenang ternyata diketahui Logo tersebut
tidak original, pernah dipublikasikan, merupakan saduran, tiruan, atau jiplakan dari logo, gambar
atau maskot tertentu maka logo tersebut dinyataka gugur. Selanjutnya apabila diketahui hal – hal
tersebut diatas setelah Penetapan Pemenang, maka Peserta dibatalkan sebagai pemenang dan
Peserta harus mengembalikan Hadiah kepada Panitia Lomba.
Apabila terjadi hal – hal maka tersebut saya siap menerima konsekuensi sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

…………, ………………………….
Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6000,-

( Nama Lengkap Dan Tanda Tangan)