1 Jumlah limbah B3 yang merupakan saldo pada periode sebelumnya dimasukkan dalam kolom "Periode sebelumnya (SALDO)" pada

baris "Disimpan di TPS"

2 cara pengisian pada bulan berikutnya adalah :
a isi terlebih dahulu pada baris "Dihasilkan" pada bulan yang bersangkutan (jumlah ini merupakan jumlah limbah dihasilkan pada bulan yang bersangkutan dan bukan jumlah akumulasi dengan limbah B3 yang dihasilkan pada bulan sebelumnya)
b isi baris perlakuan lainnya (dimanfaatkan, diolah, landfill, diserahkan pihak ketiga dan tidak dikelola)
c kolom disimpan di TPS tidak boleh diisi karena sudah ada rumus
d Kolom Keterangan pada baris diserahkan ke pihak ketiga yang berizin wajib diisi dengan nama pihak ketiga tujuan pengelolaan dan nama pengangkut
e kode manifest hanya diisi dengan kode manifest transporter (contoh PT. WGI kode manifest AG)

3 KETERANGAN
a Jumlah limbah yang dihasilkan/dimanfaatkan sendiri/diolah sendiri/landfill sendiri/diserahkan ke pihak ketiga berizin/tidak dikelola selama periode penilaian dapat dilihat pada kolom paling kanan dengan rumus akumulasi dari periode penilaian
b Jumlah limbah yang disimpan di TPS selama periode penilaian dapat dilihat pada kolom paling kanan (BUKAN AKUMULASI)
c Persentase Penaatan adalah hasil dari penghitungan rumus (TIDAK BOLEH DIISI)

4 CONTOH
PeriodePenilaian Maret 2013 - Mei 2017
contoh Saldo per Maret 2017 untuk oli bekas 45 ton
bulan Juli 2017 dihasilkan 40 ton
diserahkan pihak ketiga berizin 60 ton
dimanfaatkan sendiri 0 ton
diolah sendiri 0 ton
landfill sendiri 0 ton
tidak dikelola 0 ton

limbah yang di TPS bulan April adalah = ((45 + 40) - (60 + 0 + 0 + 0 + 0)) = 25
contoh Saldo per Mei 2017 untuk oli bekas 58 ton
bulan Juni 2017 dihasilkan 50 ton
diserahkan pihak ketiga berizin 20 ton
dimanfaatkan sendiri 16 ton
diolah sendiri 0 ton
landfill sendiri 0 ton
tidak dikelola 0 ton

limbah yang di TPS bulan Juni adalah =((58+50) - (20+70+0+0+0))= 8

dan seterusnya
CATATAN :

1 SEMUA LIMBAH B3 YANG DIMASUKAN DATANYA HARUS DALAM SATUAN TON (tapi bisa disesuaikan dengan satuan lain, seperti kilo gram)
2 KOLOM PERLAKUAN (PENYIMPANAN, PEMANFAATAN, PENGOLAHAN, LANDFILL, PENYERAHAN PIHAK KETIGA) HARUS MEMILIKI IZIN DAN APABILA TIDAK MEMILIKI IZIN MAKA DATA DIMASUKAN PADA BARIS TIDAK DIKELOLA
3 PENGERTIAN DIOLAH ANTARA LAIN MELALUI BIOREMEDIASI, INSINERASI DAN PENGOLAHAN LAINNYA
 CATATAN PENTING : KOLOM ATAU SEL DISIMPAN DI TPS PADA MASING-MASING BULAN TIDAK USAH DIIISI KARENA SUDAH DIBUAT RUMUS
SEMUA LIMBAH B3 YANG DIMASUKAN DATANYA HARUS DALAM SATUAN TON (Jika TIDAK BISA, maka tuliskan SATUAN DENGAN JELAS (misal kilo gram)

NERACA PENGELOLAAN LIMBAH B3

NAMA PERUSAHAAN : ........................
BIDANG USAHA : ........................

PERIODE TRIBULAN 2 (APRIL -- JUNI 2017)

LIMBAH DIKELOLA
Periode KETERANGAN KODE MANIFEST
LIMBAH LIMBAH TIDAK
NO. JENIS LIMBAH B3 SUMBER SATUAN PERLAKUAN sebelumnya DISIMPAN DIMANFAATKAN DIOLAH LANDFILL DISERAHKAN PIHAK
DIHASILKAN DIKELOLA
( SALDO ) DI TPS SENDIRI SENDIRI SENDIRI KETIGA BERIZIN

DIHASILKAN 0.000

DISIMPAN DI TPS 0.0 0.0 0.0 0.000

DIMANFAATKAN SENDIRI 0.000

DIOLAH SENDIRI 0.000

1

LANDFILL SENDIRI 0.000

DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA BERIZIN 0.000

TIDAK DIKELOLA 0.000

JUMLAH LIMBAH B3 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

PERSENTASE PENAATAN
#DIV/0! #DIV/0!

NERACA PENGELOLAAN LIMBAH B3

: Mitra Persada Olindo
CONTOH PERIODE TRIBULAN 3
NAMA PERUSAHAAN
BIDANG USAHA : Servis Kendaraan Bermotor

PERIODE TRI BULAN 3 (JULI -- SEPTEMBER 2017)

LIMBAH DIKELOLA
Periode KETERANGAN KODE MANIFEST
LIMBAH LIMBAH TIDAK
NO. JENIS LIMBAH B3 SUMBER SATUAN PERLAKUAN sebelumnya DISIMPAN DIMANFAATKAN DIOLAH LANDFILL DISERAHKAN PIHAK
DIHASILKAN DIKELOLA
( SALDO ) DI TPS SENDIRI SENDIRI SENDIRI KETIGA BERIZIN
Juli Agustus Sept

DIHASILKAN 56.0 65.0 30.0 213.000 - -

DISIMPAN DI TPS 62.0 36.0 54.0 13.0 13.000 disimpan di TPS LB3 -

pemanfaatan oli bekas untuk bahan

DIMANFAATKAN SENDIRI 22.0 12.0 16.0 50.000 -
pengencer pelumas derek

Proses DIOLAH SENDIRI 0.0 0.0 0.0 0.000 - -

1 Oli bekas kg
Produksi
LANDFILL SENDIRI 0.0 0.0 0.0 0.000 - -

Pengolah PT. Wiraswasta Gemilang

DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA BERIZIN 60.0 35.0 55.0 150.000 Indonesia, AG
pengangkut: PT. WGI

TIDAK DIKELOLA 0.0 0.0 0.0 0.000 - -

JUMLAH LIMBAH B3 213.000 13.000 50.000 0.000 0.000 150.000 0.000

6.10% 23.47% 0.00% 0.00% 70.42% 0.00%

PERSENTASE PENAATAN
100.00% 0.00%
 CATATAN PENTING : KOLOM ATAU SEL DISIMPAN DI TPS PADA MA
SEMUA LIMBAH B3 YANG DIMASUKAN DATAN

NERACA PENGELOLAAN LIMBAH B3

NAMA PERUSAHAAN :
BIDANG USAHA :

PERIODE

NO. JENIS LIMBAH B3 SUMBER SATUAN PERLAKUAN

DIHASILKAN

DISIMPAN DI TPS

DIMANFAATKAN SENDIRI

Proses DIOLAH SENDIRI

1 Limbah medis kg
Produksi
LANDFILL SENDIRI

DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA BERIZIN

TIDAK DIKELOLA

DIHASILKAN

DISIMPAN DI TPS

DIMANFAATKAN SENDIRI

2 Nama limbah TON DIOLAH SENDIRI

DITIMBUN SENDIRI

DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA BERIZIN

TIDAK DIKELOLA

DIHASILKAN

DISIMPAN DI TPS

3 Nama limbah TON

 DIMANFAATKAN SENDIRI

3 Nama limbah TON DIOLAH SENDIRI

DITIMBUN SENDIRI

DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA BERIZIN

TIDAK DIKELOLA

DIHASILKAN

DISIMPAN DI TPS

DIMANFAATKAN SENDIRI

4 Nama limbah TON DIOLAH SENDIRI

DITIMBUN SENDIRI

DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA BERIZIN

TIDAK DIKELOLA

DIHASILKAN

DISIMPAN DI TPS

DIMANFAATKAN SENDIRI

5 Nama limbah TON DIOLAH SENDIRI

DITIMBUN SENDIRI

DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA BERIZIN

TIDAK DIKELOLA

JUMLAH LIMBAH B3

PERSENTASE PENAATAN
PAN DI TPS PADA MASING-MASING BULAN TIDAK USAH DIIISI KARENA SUDAH D
DIMASUKAN DATANYA HARUS DALAM SATUAN TON (Jika TIDAK BISA, maka tulis

LIMBAH DIKELOLA
Periode 2018
LIMBAH
sebelumnya DISIMPAN DIMANFAATKAN
DIHASILKAN
( SALDO ) DI TPS SENDIRI
Januari Pebruari Maret

40.0 58.0 50.0 193.000

45.0 25.0 48.0 62.0 62.000

0.0 0.0 16.0 16.000

0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0

60.0 35.0 20.0

0.0 0.0 0.0

0.000

0.0 0.0 0.0 0.000

0.000

0.000

0.0 0.0 0.0 0.000

 0.000

0.000

0.0 0.0 0.0 0.000

0.000

0.000

0.0 0.0 0.0 0.000

0.000

193.000 62.000 16.000

32.12% 8.29%

100.00%
IISI KARENA SUDAH DIBUAT RUMUS
TIDAK BISA, maka tuliskan SATUAN DENGAN JELAS

LIMBAH DIKELOLA

LIMBAH TIDAK
DIOLAH LANDFILL DISERAHKAN PIHAK DIKELOLA
SENDIRI SENDIRI KETIGA BERIZIN

0.000

0.000

115.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000 0.000 115.000 0.000

0.00% 0.00% 59.59% 0.00%

100.00% 0.00%
 KETERANGAN KODE MANIFEST

- -

disimpan di TPS LB3 -

pemanfaatan oli bekas untuk bahan

-
pembuatan ANFO

- -

- -

Pengolah PT. Wiraswasta Gemilang

Indonesia, AG
pengangkut: PT. WGI

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

-
LEMBAR PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

NAMA USAHA /KEGIATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MASUKNYA LIMBAH KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS

Jumlah Maksimal
Kode Limbah Tanggal Sumber Tanggal Jumlah
Jenis Limbah Limbah B3 penyimpanan Tujuan
No. sesuai PP masuk Limbah B3 keluar Limbah B3
B3 Masuk Masuk s/d tanggal: Penyerahan
101/2014 Limbah B3 [1] Limbah B3 (kg)
(dalam kg) [2]

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J)

...

...

...

. . . . . . . . . . . . . . . . , 2018
Paraf Petugas

Keterangan :
[1] Sumber kegiatan yang menghasilan limbah. Misal dari kegiatan sendiri berasal dari ruang operasi, ruang bengkel, dsb.
[2] Batas waktu maksimal penyimpanan di TPS, misal untuk limbah infeksius maksimal 2x24 jam untuk suhu lebih dari 2°C, sesuai rekomendasi
[3] Dokumen dapat berupa: manifest, atau dokumen internal perusahaan yang diserahkan dari baguan lain.
[4] Setiap lembar harap diparaf oleh Petugas yang bertanggung jawab.
LEMBAR PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

NAMA USAHA /KEGIATAN : LABORATORIUM "SIDIK INDRA WASPADA"

MASUKNYA LIMBAH KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS

Jumlah Maksimal
Kode Limbah Tanggal Sumber Tanggal Jumlah
Jenis Limbah Limbah B3 penyimpanan Tujuan
No. sesuai PP masuk Limbah B3 keluar Limbah B3
B3 Masuk Masuk s/d tanggal: Penyerahan
101/2014 Limbah B3 [1] Limbah B3 (kg)
(dalam kg) [2]

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J)

1 Infeksius A337-1 1/3/2018 IGD 11 1/5/2018 1/5/2018 11 Incinerator

. . . Sludge air B346-1 1/3/2018 Laundry 3.2 1/3/2019

cucian (cleaning
& degreasing)

. . . Pelumas bekas B105d 1/10/2018 Bengkel 18 1/10/2019

. . . Sludge IPAL B347-3 1/11/2018 IPAL 65 4/11/2018

. . . . . . . . . . . . . . . . , 2018
Paraf Petugas

Keterangan :
[1] Sumber kegiatan yang menghasilan limbah. Misal dari kegiatan sendiri berasal dari ruang operasi, ruang bengkel, dsb.
[2] Batas waktu maksimal penyimpanan di TPS, misal untuk limbah infeksius maksimal 2x24 jam untuk suhu lebih dari 2°C, sesuai rekomendasi
[3] Dokumen dapat berupa: manifest, atau dokumen internal perusahaan yang diserahkan dari baguan lain.
[4] Setiap lembar harap diparaf oleh Petugas yang bertanggung jawab.
GIATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Sisa Limbah B3
Bukti Nomor
yang ada di TPS
Dokumen [3]
(kg)

(K) (L)

. . . . . . . . . . . . . . . . , 2018
Paraf Petugas [4]

feksius maksimal 2x24 jam untuk suhu lebih dari 2°C, sesuai rekomendasi
GIATAN : LABORATORIUM "SIDIK INDRA WASPADA"

KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Sisa Limbah B3
Bukti Nomor
yang ada di TPS
Dokumen [3]
(kg)

(K) (L)

IGD-LB3.07- 0
2018

. . . . . . . . . . . . . . . . , 2018
Paraf Petugas [4]

feksius maksimal 2x24 jam untuk suhu lebih dari 2°C, sesuai rekomendasi