Lampiran A

Form Pemeriksaan Alat dan Bahan Pengemasan Limbah B3

Kegiatan SPAM Sungai Lesti Kabupaten Malang

Hari/Tanggal :
Nama Petugas :

Bagian / Komponen Beri Tanda (√)

No Alat dan Bahan Metode Tindak Lanjut
yang Diperiksa Ya Tidak
1 Kemasan Apakah terdapat Visual
Limbah B3 kebocoran atau lubang
pada kemasan?
Apakah terlihat adanya Visual
karat/ korosi pada
kemasan?
Apakah kemasan terlihat Visual
penyok?
Apakah penutup Buka-Tutup
kemasan longgar / tidak
rapat?
2 Timbangan Apakah terlihat adanya Visual
kerusakan fisik sehingga
tidak dapat difungsikan?
Apakah timbangan tidak Visual
menunjukkan angk nol?
Apakah terjadi penurunan Menimbang
akurasi timbangan? barang terukur
3 Hand Truck Apakah roda troli macet? Digerakkan
Trolley
Apakah platform troli Visual,
kendor, bergeser, miring? Digerakkan
Apakah handle troli Visual,
kendor, miring, rusak? Dipegang
4 Stiker Simbol Apakah stiker kemasan Visual
dan Label dalam robek?
Kemasan Apakah tulisan/gambar Visual
Limbah b3 pada stiker kemasan
terlihat buram/tidak jelas?
Apakah kertas pengaman Visual
stiker dalam kondisi
terlepas/ mengelupas?

Perumda Tirta Kanjuruhan

Kabupaten Malang
Petugas,

(Nama Terang)
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Alat dan Bahan Pengemasan Limbah B3
No Alat dan Bahan Hasil Pemeriksaan Tindak Lanjut
1 Kemasan Terdapat lubang/bocor pada Pindahkan kemasan yang berlubang/bocor ke
Limbah B3 kemasan gudang, dan ganti dengan kemasan yang baru
Terdapat karat/terjadi korosi pada Pindahkan kemasan yang berlubang/bocor ke
kemasan gudang, dan ganti dengan kemasan yang baru
Kemasan penyok Pindahkan kemasan yang berlubang/bocor ke
gudang, dan ganti dengan kemasan yang baru
Penutup kemasan tidak rapat Pindahkan kemasan yang berlubang/bocor ke
gudang, dan ganti dengan kemasan yang baru
2 Timbangan Terlihat adanya kerusakan fisik Gunakan timbangan cadangan
sehingga tidak dapat digunakan
(jarum patah, pengait lepas, dll)
Timbangan tidak menunjukkan Atur sedemikian rupa hingga menunjukkan
angk nol angka nol, dan coba gunakan timbangan untuk
menimbang beban terukur. Jika hasilnya tidak
akurat, maka tera ulang dan gunakan timbangan
cadangan
Timbangan tidak akurat Tera ulang, dan gunakan timbangan cadangan
3 Hand Truck Roda troli macet Berikan pelumas secukupnya
Trolley
Platform troli kendor, bergeser, Kencangkan mur/baut pada platform, dan jika
miring platform masih bergeser, miring, maka ganti
dengan troli lainnya
Handle troli kendor, miring, rusak Kencangkan mur/baut pada handle, dan jika
masih kendor, miring, mur/baut rusak, maka
ganti dengan troli lainnya
4 Stiker Simbol Stiker kemasan robek Buang ke tempat sampah padat dan ganti
dan Label dengan stiker kemasan yang baru
Kemasan Gambar/tulisan pada kemasan Buang ke tempat sampah padat dan ganti
Limbah b3 tidak jelas/kabur dengan stiker kemasan yang baru
Kertas pengaman stiker kemasan Buang ke tempat sampah padat dan ganti
terkelupas dengan stiker kemasan yang baru
Lampiran B
Format Pencatatan dan Pelaporan
Kegiatan SPAM Sungai Lesti Kabupaten Malang

Jumlah Maksimal Sisa Limbah B3

Jenis Limbah B3 Tanggal Jumlah
No Tanggal Sumber Limbah B3 Limbah B3 Penyimpanan Tujuan Penyerahan Bukti Nomor Dokumen yang ada di Tempat
Masuk Keluar Limbah Limbah B3
Masuk s/d Tanggal Penyimpanan
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)
 Jumlah Maksimal Sisa Limbah B3
Jenis Limbah B3 Tanggal Jumlah
No Tanggal Sumber Limbah B3 Limbah B3 Penyimpanan Tujuan Penyerahan Bukti Nomor Dokumen yang ada di Tempat
Masuk Keluar Limbah Limbah B3
Masuk s/d Tanggal Penyimpanan
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

Paraf Petugas
Lampiran C
FORMAT NERACA LIMBAH B3
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Periode Waktu

JUMLAH CATATAN :
I JENIS AWAL LIMBAH
(TON) .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
TOTAL A (+)

JUMLAH JENIS LIMBAH YANG PERSETUJUAN LINGKUNGAN

II PERLAKUAN
(TON) DIKELOLA ADA TIDAK ADA
1. DISIMPAN 1. .....................................
2. ................................ dst

2. DIMANFAATKAN 1. .....................................
2. ................................ dst

3. DIOLAH 1. .....................................
2. ................................ dst

4. DITIMBUN 1. .....................................
2. ................................ dst

5. DISERAHKAN KE 1. .....................................
PIHAK KETIGA
2. ................................ dst

6. EKSPOR 1. .....................................
2. ................................ dst

7. PERLAKUKAN 1. .....................................
LAINNYA
2. ................................ dst

TOTAL B (-)

RESIDU * C (+) ..................... TON

JUMLAH LIMBAH YANG

D (+) ..................... TON
BELUM TERKELOLA**
TOTAL JUMLAH LIMBAH
(C + D) .................. TON
YANG TERSISA **
KINERJA PENGELOLAAN
{ [A - (C + D )] / A } x 100%} = ..................%.
LB3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU
PENATAAN
KETERANGAN :
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan atau
fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan oli bekas dll
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu
penaatan.
Lampiran D

Tata Cara Pemberian Simbol dan Label Limbah B3

A. Simbol Limbah B3
1. Ukuran dan Bahan
a. Ukuran : Belah ketupat 10 cm x 10 cm
b. Bahan : Stiker yang tahan gores, tahan bahan kimia, dan melekat kuat

Ukuran Simbol Limbah B3

2. Jenis Simbol
a. Cairan Mudah Terbakar

Jenis Limbah B3
Oli bekas (B105d)
b. Padatan Mudah Terbakar

Filter oli bekas (A108d)

Filter bahan bakar bekas (A108d)
Kemasan bekas oli (B104d)
Kain majun bekas (B110d)

c. Beracun

Coolant bekas (A108d)

Residu sampel kualitas air (A106d)
Filter udara bekas (B109d)
Kemasan bekas coolant (B104d)
Kemasan bekas koagulan (B104d)
Limbah elektronik (B107d)
Lampu bekas (B107d)
Cartridge bekas (B107d)
Kemasan tinta (B321-4)

d. Korosif

Aki bekas (A102d )

B. Label Identitas Limbah B3
1. Ukuran, dan Bahan
a. Ukuran : Persegi panjang 15 cm x 20 cm
b. Bahan : Stiker yang tahan gores, tahan bahan kimia, dan melekat kuat

Ukuran Label Identitas Limbah B3

2. Bentuk Label

Bentuk Label Identitas Limbah B3

C. Label Penandaan Kemasan Limbah B3 Kosong

1. Ukuran dan Bahan
a. Ukuran : Persegi panjang 8 cm x 12 cm
b. Bahan : Stiker yang tahan gores, tahan bahan kimia, dan melekat kuat

Ukuran Label Penandaan Kemasan Limbah B3 Kosong

 2. Bentuk Label

Bentuk Label Penandaan Kemasan Limbah B3 Kosong

D. Penempatan Simbol dan Label Limbah B3 pada Kemasan Limbah B3

Cara Penembatan Simbol dan Label pada Kemasan Limbah B3

Lampiran E
Alur Pemindahan dan Tata Letak Kemasan

A. Alur Pemindahan Limbah B3 ke TPS Limbah B3

Alur Pemindahan Limbah B3 ke TPS Limbah B3

B. Tata Letak Penempatan Kemasan pada TPS Limbah B3

Tata Letak Penempatan Kemasan Limbah B3 pada TPS Limbah B3