TUGAS STASE KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A

DENGAN KEJANG DEMAM DAN VARICELLA ZOOSTER
DI RUANG ASTER RS. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

OLEH :
ESTI MULYANI
I4B018115

POGRAM PROFESI NERS

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2019
FORMAT PENGKAJIAN ANAK DI RUMAH SAKIT
Nama mahasiswa : Esti Mulyani Diagnosa : Kejang demam, varicella
Tempat praktek/ujian : Ruang Aster RSMS MRS : 05 Juli 2019
Tgl/ jam pengkajian : 06 Juli 2019 / 08.30 wib BB : 9,4 kg

I. IDENTITAS
Nama : An. A
TTL : 31 Juli 2018
Usia : 11 bulan
Pendidikan : -
Alamat : Kembangan
Agama : Islam
Nama ayah/ibu : Tn. P/Ny. M
Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta/IRT
Pendidikan ayah/ibu : SMA/SMA
Agama : Islam
Alarnat : Kembangan
Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga pasien mengatakan pasien demam sampai dengan kejang 1 kali selama kurang
lebih 2 menitan , 3 jam sebelum masuk RS.
KELUHAN TAMBAHAN
Keluarga pasien mengatakan pasien cacaran sudah 2 hari dan sedang musim cacar di
lingkungan rumah mereka.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa pasien demam tinggi dan kejang
meski sebentar. Suhu badan pasien 40,5 derajat celcius, pasien terlihat seperti kedutan
seluruh tubuh, kulit teraba panas, tampak vesikel di seluruh tubuh pasien. Keluarga
mengatakan 3 jam sebelum masuk RS di rumah kejang 1x selama 2 menit. Satu hari
sebelumnya demam dan timbul bintik-bintik berisi nanah di seluruh tubuh pasien.
Sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti sekarang.
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal
Nenek pasien mengatakan Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan/
puskesmas. Kadang mengikuti kelas hamil yang diadakan bidan desa.
2. Natal
Pasien lahir spontan di Puskesmas, lahir aterm, 39 minggu dengan BB : 3,100 gr
dengan kondisi sehat.
3. Post natal
Pasien lahir dengan BB: 3,100 gr dan PB: 49 cm
4. Penyakit waktu kecil : -
5. Pemah dirawat di RS : -
6. Obat-obatan yang digunakan : -
7. Alergi : -
8. Kecelakaan : -
9. Immunisasi : lengkap

V. RIWAYAT KELUARGA
Ayah pasien mengatakan memiliki 3 orang anak, kakak pertama pasien juga pernah
kejang demam saat kecil. Tidak ada riwayat penyakit diabetes, jantung ataupun
hipertensi pada keluarga.

Ps dengan
Keterangan :
KDS
: perempuan meninggal
: perempuan hidup
: laki-laki hidup
: laki-laki meninggal
 VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh pasien : nenek , kakek dan bibinya karena sejak usia 3 bulan sudah
ditinggal kedua orangtuanya ke Jakarta untuk bekerja.
2. Pembawaan secara umum : pemalu dan penakut, lebih dekat dan nyaman dengan
neneknya.
3. Lingkungan rumah : kakek pasien mengatakan rumah permanen, bisa dikatakan rapi
meskipun kadang berantakan karena mainan cucunya. Perabot di rumah aman untuk
anak kecil.benda yang membahayakan anak-anak dijauhkan dari jangkauan mereka.

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INl

1. Diagnosa Medis : Kejang demam dan varicella zooster
2. Tindakan operasi : -
3. Obat-obatan : infus RL 10 tpm (mikro)
Injeksi paracetamol infus 3 x 100 mg/ IV jika demam
Diazepam oral 3 x 1 mg untuk mencegah kejang
Acyclovir pulu 4 x 200 mg untuk antibiotik, mengatasi cacar
Injeksi Diazepam 5 mg bila kejang
4. Tindakan keperawatan : Terrmoregulasi dan rawat kulit
5. Hasil laboratorium : tanggal 05 Juli 2019 jam 21.50 WIB
No Hasil laboratorium Nilai normal
.
1. Hb : 11,1 g/dL 10,7-13, 1
2. Hct : 35 % 35-43
3. AT : 333.000 /uL 229.000-553.000
4. AL : 12550 U/L 6000-17500
5. GDS : 137 ,g/dL < = 200
6. Kalium : 5,1 mEq/L 3,4-4,5
7. Natrium : 138 mEq/L 134-146
8. Clorida : 107 mEq/L 96-108

6. Hasil Rontgen : tidak ada

 7. Data tambahan :
Skala Humpty Dumpty
1. Usia < 3 th 4
2. Jenis kelamin Perempuan 1
3. Diagnosa Penyakit syaraf 1
4. Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 2
5. Faktor lingkungan Pasien ada di tempat tidur 2
6. Respon terhadap obat penenang Tidak ada 1
7. Pemakaian obat Memakai antidepresan 2

VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL : MENURUT GORDON

1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
a. Status kesehatan anak sejak lahir : pasien lahir spontan, aterm dan sehat.
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin imunisasi lengkap sesuai anjuran bidan desa.
c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah
d. Praktek pencegahan kesehatan : pakaian dicuci setiap hari, pasien memakai popok saat
bepergian atau malam hari waktu tidur
e. Apakah orang tua merokok : Ayah dan Ibu tidak merokok, kakek pasien merokok tapi
tidak di dekat pasien.
f. Mainan anak/bayi : mainan berupa boneka dan tidak ada yang membahayakan pasien
g. Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga : nenek pasien sealu menyimpan
perkakas yang membahayakan anak di lemari, menyimpan obat-obatan di tempat yang
jauh dari jangkauan anak-anak)
2. Nutrisi- Pola Metabolik
a. Pemberian AS1 / PASI : pasien minum susu formula
b. Selera makan : baik Makanan tidak disukai/disukai : wortel/kue, bubur
c. Melakukan makanan selama 24 jam : 3x sehari Vitamin : -
d. Kebiasaan makan : makan disuapi nenek, pilah pilih makanan
e. Alat makan yang digunakan : dicuci dengan sabun cuci piring setelah selesai makan
f. Berat badan lahir : 3100 gram Berat badan saat ini : 9,4 kg
g. Masalah kulit : varicella zoster

Orang tua
Status nutrisi orang tua/keluarga : baik Masalah : tidak ada
3. Pola eliminasi
 a. Pola defekasi : 1-2 x/hari , konsistensi lembek, warna kuning/ hijau
b. Mengganti pakaian dalam diapers : 1-2 x/hari saat tidur dan saat di rumah sakit
c. Pola eliminasi urin : BAK 8-10x/hari , bening, jernih
Orang tua:
Pola eliminasi : tidak ada Masalah : tidak ada
4. Aktivitas- Pola Latihan
a. Rutin mandi : pasien mandi di BAK mandi di dekat sumur, menggunakan sabun mandi
bayi
b. Kebersihan rutin : pasien berganti baju 2-3 x/hari, menggosok gigi 1-2 x/hari
c. Aktivitas sehari-hari : pasien bermain di rumah atau di rumah tetangga di bawah
pengawasan nenek/kakek.
d. Level aktivitas anak secara umum : toleran
e. Persepsi anak terhadap kekuatan : kuat
f. Kemampuan kemandirian anak : dibantu
Orang tua:
Aktifitas/pola latihan, pemeliharaan anak : setiap hari pasien diasuh oleh nenek dan
kakeknya serta bibinya
Pemeliharaan rumah : rumah disapu setiap hari dan di pel 2-3 x/minggu
5. Pola Istirahat -Tidur
a. Pola istirahat/tidur anak : tidur siang 1-2 jam , jam 11.00 s/d jam 13.00 wib
tidur malam 10-12 jam/hari mualai jam 21.00 wib.
b. Perubahan pola istirahat : saat di RS susah tidur Mimpi buruk : tidak
Nocturia : ya
c. Posisi tidur anak : pasien suka tidur terlentang dan muter-muter di tempat tidur.
Orang tua:
Pola tidur orang tua : tidur malam jam 22.00 wib selama 5-7 jam/hari
6. Pola Kognitif -Persepsi
a. Responsive secara umum anak : baik
b. Respons anak untuk bicara, suara, object, sentuhan : baik
c. Apakah anak mengikuti objek dengan matanya: ya Respons untuk meraih mainan :
baik
d. Vokal suara, pola bicara, kata-kata, kalimat : pasien baru bisa menyusun kata
e. Gunakan stimulasi: bicara baik
f. Kemampuan anak untuk mengatakan nama : bisa
g. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan: lapar , haus, nyeri,tidak
nyaman : belum
Orang tua:
Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan : tidak ada
Kesulitan membuat keputusan : tidak ada
7. Persepsi Diri - Pola Konsep Diri
a. Status Mood bayi/anak (Irritabilitas) : kurang baik
b. Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi : -
Anak/bayi :
a. Status mood : kurang baik, malu-malu
b. Banyak teman : kurang
c. Persepsi diri : baik
d. Kesepian : tidak
e. Takut: ya
8. Pola Peran-Hubungan
a. Struktur keluarga : matrilokal ; kakek, nenek, bibi dari ibu
b. Masalah/stressor keluarga : pasien terpisah dengan ayah, ibu dan saudara kandungnya
sejak bayi
c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak : baik
d. Respon anak/bayi terhadap perpisahan : sedih
e. Anak: Ketergantungan
f. Anak: Pola bermain?
g. Anak: Temper Tantrums : tidak Masalah disiplin : tidak ada
Penyesuaian sekolah : belum sekolah
Orang tua:
Peran ikatan : baik Kepuasan: baik
Pekerjaan/social/ hubungan perkawinan : baik
9. Sexulitas
a. Pasien : perempuan
b. Pertanyaan sekitar sexuality : tertutup
Orang tua:
Jika mungkin: riwayat reproduksi : tidak ada kelainan
Kepuasan sexual : tidak ada masalah
10. Koping -Pola Toleransi Stress
 a. Apa yang menyebabkan stress pada anak : tindakan pengobatan saat di RS
b. Pola penanganan masalah. support sistem : kakek dan nenek selalu disamping pasien
11. Nilai - Pola Keyakinan
a. Perkembangan moral anak. pemilihan perilaku. komitmen?
b. Keyakinan anak tentang kesehatan, keyakinan agama
Orang tua:
Selalu ingin yang bermanfaat dan semangat untuk masa depan anak-anaknya.
Keyakinan akan kesembuhan : keluarga ingin pasien cepat sembuh dan kembali
beraktifitas seperti sediakala.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Kesadaran, postur tubuh (kurus/gemuk), kelemahan
2. Tanda vital: S: 40,5 derajat celcius RR: 21 x/mnt N: 100x/mnt
3. TB/BB : 9,4 kg/ 75 cm
4. Lingkar Kepala : 39 cm
5. Mata : kotor, ikhterik : tidak anemis : tidak fungsi penglihatan : baik
6. Hidung : ada secret , tidak ada polip, varicella di hidung luar
7. Mulut : bibir terdapat varicella/stomatitis, mulut bersih , caries gigi tidak ada, tidak ada
paralisis, tidak ada sianosis
8. Telinga : terdapat vsricella di telinga luar dan lubang telinga luar , serumen : sedikit, tidak
ada pembengkakan, fungsi pendengaran baik
9. Leher : terdapat varicella di leher, tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran tiroid
10. Dada : dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
11. Jantung : S1 > S2 , irama regular, tidak ada mur-mur
12. Paru-paru : vesikuler, tidak ada ronkhi, wheezing
13. Perut : perut supel, terdapat varicella di seluruh perut, bising usus : 8x/menit
14. Punggung : terdapat varicella di seluruh punggung, tidak ada skeliosis/lordosis atau
kiposis
15. Genitalia : varicella di beberapa titik , tidak keluar cairan
16. Ekstrimitas : edema tidak ada, terdapat varicella di kedua tangan dan kaki
17. Kulit : varicella hamper di seuruh tubuh
X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Gunakan denver II untuk mengkaji perkembangan anak usia 0-6 tahun
1. Kemandirian dalam bergaul : normal
 2. Motorik halus : baik
3. Kognitif dan Bahasa : baik
4. Motorik kasar : tidak terkaji

I.INFORMASI LAIN
Informasi tentang pengasuhan anak : pasien diasuh oleh nenek dan kakeknya
Riwayat kekerasan pada anak : tidak ada

XIII. ANALISA DATA

Tanggal/jam : 06 Juli 2019/ 09.00 wib
DS: nenek pasien mengatakan pasien demam, cacaran
DO: Suhu badan : 40,5 derajat celcius, terdapat varicella zoster di seluruh tubuh
Etiologi : proses infeksi/penyakit
Problem: hipertermi

DS: pasien terkena cacar 1 hari sebelum masuk RS

DO: terdapat varicella zoster di hampir seluruh tubuh sampai denagan mukosa tubuh
Etiologi : lesi dan proses peradangan
Problem : Kerusakan integritas kulit

DS: pasien riwayat kejang 1x sela 2 menitan di rumah

DO: kaku kuduk tidak ada, demam suhu badan 40,5 derajat celcius
Etiologi : peningkatan suhu badan
Problem : resiko kejang berulang

XIV. PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lesi dan respon peradangan
3. PK : kejang berulang berhubungan dengan hipertermi

XV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa 1 : Hipertermi
Tujuan : Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan diharapkan masalah hipertermi
teratasi.
Kriteria hasil :
Indikator A T
Penurunan suhu badan 1 5
Akral hangat 3 5

Intervensi :
1) Observasi keadaan umum pasien
Rasional : Mengetahui perkembangan keadaan umum dari pasien
2) Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Mengetahui perubahan tanda-tanda vital pasien
3) Anjurkan pasien untuk banyak minum
Rasional : Mencegah terjadinya dehidrasi sewaktu panas
4) Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
Rasional : Meminimalisir produksi panas yang diproduksi oleh tubuh
5) Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang tipis
Rasional : Membantu mempermudah penguapan panas
6) Beri kompres hangat di beberapa bagian
Rasional : Mempercepat dalam penurunan produksi panas
7) Beri Health Education kepada keluarganya mengenai pengertian, penanganan, dan
terapi yang diberikan tentang penyakitnya
Rasional : Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman dari pasien dan keluarganya
8) Kolaborasi/delegatif dalam pemberian obat sesuai indikasi, contohnya: paracetamol.
Rasional : Membantu dalam penurunan panas

Diagnosa 2 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan  lesi dan respon

peradangan
Tujuan :  Tissue integrity (skin and mucous membranes)
Indikator A T
 Elastisitas kembali normal 3 5
 Tidak terdapat Skin lesions 1 4
Tekstur kulit kembali normal 1 4

Intervensi
Pressure management
-  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
-  Hindari kerutan pada tempat tidur
-  Monitor kulit akan adanya kemerahan
-  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
-  Monitor status nutrisi pasien
-  Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali
-  Oleskan lotion / minyak pada daerah yang tertekan
-  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
-  Kolaborasi dengan tim medis lain jika terjadi komplikasi

Diagnosa 3: Resiko kejang berulang b/d peningkatan suhu tubuh

Tujuan : Aktivitas kejang tidak berulang

Kriteria hasil :
Indikator A T
Kejang dapat dikontrol 4 1
Suhu tubuh 2 5
Intervensi :
1)      Kaji faktor pencetus kejang.
Rasional : Untuk memberikan tindakan yang tepat
2)      Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien.
Rasional : keluarga sangat penting dalam mendukung proses penyembuhan klien
3)      Observasi tanda-tanda vital. Lindungi anak dari trauma.
Rasional : Pemantauan TTV perlu untuk mengetahui perkembangan kondisi klien,
trauma dapat memberikan dapak psikologis bagi klien
4)      Berikan kompres dingin pada daerah dahi dan ketiak.
Rasional: Untuk menurunkan suhu tubuh klien

XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam Dx Implementasi Respon klien Paraf
06/07/201 1 - Memberikan antipiretik - Pasien kooperatif
9 paracetamol 9 cc (IV)
09.15 1 - Menganjurkan keluarga - Keluarga kooperatif
untuk memberikan pasien
banyak minum.
- Pasien kooperatif
09.30 1,3 - Memberikan pasien
kompres hangat di axila
- Linen kering dan bersih
10.30 1,2 - Mengganti linen dan
pakaian basah pasien
dengan pakaian yang tipis
- S: 37,0
12.00 1,2,3 - Mengukur tanda-tanda
- N: 102x/mnt
vital
- Pasien meminum
13.30 1,2 - Memberikan obat
obatnya
acyclovir/oral
- Pasien sudah tidak
13.45 1,2,3 - Menanyakan keluhan
kejang tapi masih
pasien pada keluarga
demam
- Varicella masih sedikit
13.45 2 - Mengkaji kulit pasien
basah, pus sedikit, akral
hangat
- Makan habis 1 porsi
2 - Menanyakan asupan diit
minum susu dan air
pasien
mineral banyak
07/07/201 1,2,3 - Memberikan obat - Pasien meminum
9 diazepam obatnya
07.30 1,2 - Memonitor keluhan pasien - Keluarga mengatakan
08.00 tidak kejang, semalam
sudah tidak demam,
cacar mulai mengering
1,2,3 - Memberikan Health - Keluarga paham atas
09.00 Education kepada informasi yang
keluarganya mengenai diberikan
pengertian, penanganan, - Varicella mulai
dan terapi yang diberikan mengering, tidak ada
tentang penyakitnya pus
 1,2 - Mengukur tanda-tanda - S: 36,7 N: 90x/mnt,
12.00 vital akral hangat
2 - Mengkaji kondisi kulit - Varicella mengering
12.30 pasien dan berkurang
1,2 - Merapikan tempat tidur - Tempat tidur bersih
13.00 pasien
2 - Memberikan obat - Pasien meminum
13.00 acyclovir obatnya
1,2,3 - Discharge planning

XVII. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Dx Evaluasi Paraf
06/07/201 1 S: keluarga mengatakan pasien tidak demam
9 O: S: 37,0 N: 102x/mnt , akral hangat
14.00 A: teratasi sebagian
Indikator A T S
Penurunan suhu badan 1 5 3
Akral hangat 3 5 4
P:
1) Observasi keadaan umum pasien
2) Observasi tanda-tanda vital
3) Anjurkan pasien untuk banyak minum
4) Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
 5) Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang
tipis
6) Beri kompres hangat di beberapa bagian
7) Beri Health Education kepada keluarganya
mengenai pengertian, penanganan, dan terapi
yang diberikan tentang penyakitnya
8) Kolaborasi/delegatif dalam pemberian obat sesuai
indikasi, contohnya: paracetamol.
06/07/201 2 S: cacar mulai mengering
9 O: varicella mulai mengering, pus sedikit
14.00 A: belum teratasi
Indikator A T S
 Elastisitas kembali normal 3 5 3
Tidak terdapat Skin lesions 1 4 1
Tekstur kulit kembali normal 1 4 1

P:
1) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
2) Hindari kerutan pada tempat tidur
3) Monitor kulit akan adanya kemerahan
4) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
5)  Monitor status nutrisi pasien
06/07/201 3 S: kejang berkurang
9 O: S: 37,0
14.00 A: masalah belum teratasi
Indikator A T S
Kejang dapat dikontrol 4 1 3
Suhu tubuh 2 5 3

P:
1)  Kaji faktor pencetus kejang.
2) Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada
klien.
3) Observasi tanda-tanda vital. Lindungi anak dari
trauma.
4)  Berikan kompres dingin pada daerah dahi dan
 ketiak.
07/07/201 1 S: keluarga mengatakan pasien tidak demam
9 O: S: 36,7 N: 90x/mnt, akral hangat
14.00 A: teratasi
Indikator A T S
Penurunan suhu badan 1 5 5
Akral hangat 3 5 5
P:
1) Observasi keadaan umum pasien
2) Observasi tanda-tanda vital
3) Anjurkan pasien untuk banyak minum
4) Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
5) Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang tipis
6) Beri kompres hangat di beberapa bagian
7) Beri Health Education kepada keluarganya
mengenai pengertian, penanganan, dan terapi yang
diberikan tentang penyakitnya
8) Kolaborasi/delegatif dalam pemberian obat sesuai
indikasi, contohnya: paracetamol.
07/07/201 2 S: cacar mulai mengering
9 O: varicella mulai mengering, pus sedikit
14.00 A: teratasi sebagian
Indikator A T S
 Elastisitas kembali normal 3 5 3
Tidak terdapat Skin lesions 1 4 3
Tekstur kulit kembali normal 1 4 3

P:
1) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
2) Hindari kerutan pada tempat tidur
3) Monitor kulit akan adanya kemerahan
4) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
5)  Monitor status nutrisi pasien
07/07/201 3 S: keluarga mengatakan sudah tidak kejang
9 O: S: 36,7
14.00 A: masalah belum teratasi
 Indikator A T S
Kejang dapat dikontrol 4 1 1
Suhu tubuh 2 5 5
P:
1)  Kaji faktor pencetus kejang.
2) Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada
klien.
3) Observasi tanda-tanda vital. Lindungi anak dari
trauma.
4)  Berikan kompres dingin pada daerah dahi dan
ketiak.