ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN NY.

E DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI IGD RSUD BANYUMAS

A.PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

No. Rekam Medis :

Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Sumber Informasi : Pasien
Alamat : Banyumas
Tanggal pengkajian : 29 Januari 2021 jam 14.15 wib
TRIAGE : P1 Merah

GENERAL IMPRESSION

a. Keluhan Utama :Tiba-tiba pasien sesak nafas dan nyeri dada

b. Mekanisme Cedera: -

c. Orientasi (Tempat, Waktu dan Orang) :Baik

2. PRIMARY SURVEY

a. Airway : Jalan nafas paten,tidak terdapat obstruksi jalan nafas, suara nafas whezeeing

b. Breathing : Gerakan dinding dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas tidak
teratur, tampak bernafas menggunakan otot bantu pernafasan (otot diafragma,
otot interkostalis eksterna, dan otot leher) dan nafas cuping hidung. Pasien
tampak sesak nafas, RR: 36x/menit.
 c. Circulation : Nadi teraba, tampak sianosis pada telapak tangan dan telapak kaki.
CRT >2 detik, tidak terdapat perdarahan.

d. Disability : Respon pasien baik (alert), kedasaran compos mentis, GCS : 15 (E4, V5,
M6), pupil ishokor, refleks terhadap cahaya baik.

e. ExposureTidak terdapat deformitas, contusion, abrasi, penetrasi, maupun laserasi.

Terdapat udem pada ekstremitas bawah dan abdomen.

3. SECONDARY SURVEY

a. Anamnesa

1) Riwayat Penyakit Saat Ini : Sejak 2 hari yang lalu pasien sering mengalami sesak
nafas, hingga sesak nafas semakin hebat. Sehingga pasien dibawa oleh keluarga ke
IGD RSUD Banyumas

2) Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat-obatan, makanan, ataupun

yang lainnya

3) Medikasi : Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Banyumas oleh keluarga,

pasien tidak ada diobati ataupun ditangani di tempat lain sebelumnya.

4) Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki

riwayat penyakit jantung sebelumnya dan sering berobat di poliklinik RSUD
Banyumas.

5) Makan Minum Terakhir : Pasien terakhir mengkonsumsi makan dan minum pada
malam hari.

6) Even/Peristiwa Penyebab : Dalam keadaan istirahat, tiba-tiba pasien mengalami

sesak nafas hebat dan nyeri dada.

7) Tanda-tanda Vital : RR = 36 x/menit, TD = 140/89 mmHg, Nadi = 138 x/menit,

Temp. = 36,0ºC

b. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala dan Leher

 Inspeksi : tampak bersih, rambut tumbuh merata berwarna putih, bentuk lurus dan
panjang, tidak terdapat luka, jejas dan odem.

Palpasi : bentuk normal, tidak ada benjolan.

2) Dada

a) Jantung

Inspeksi, tampak iktus kordis.

Palpasi : iktus kordis teraba, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : bunyi jantung pekak.

Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tunggal disertai bunyi jantung tambahan

murmur.

b) Paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tampak penggunaan otot bantu

pernafasan.

3) Abdomen

Inspeksi : perut tampak asites, tidak terdapat lesi.

Palpasi : terdapat distensi abdomen, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : abdomen terdengar bunyi redup.

Auskultasi : bising usus positif.

4) Pelvis(Tidak terkaji)

5) Ekstremitas Atas/Bawah

Inspeksi : tidak terdapat jejas. Terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah.

6) Punggung

Inspeksi dan palpasi : punggung normal, tidak terdapat trauma maupun nyeri
tekan, vokal premitus teraba jelas.

7) Neurologis : Pupil ishokor, refleks mata terhadap cahaya baik.

 c. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI
Hematokrit 34 % 37–43
Leukosit 12,63 ribu/uL 5–10
Trombosit 434 ribu/uL 150–400
KIMIA
Troponin 0,3
Ureum 43
Creatinine 1,05

2) EKG

Myocardial ischemia, cardiac hypertropi

3) Terapi Medis : injeksi Furosemid 2 amp

B. ANALISA DATA

No Tanggal Data fokus Etiologi Masalah

.
1. 29 Januari 2021 DS : Keletihan otot Ketidakefektifan
- Pasien tiba-tiba mengalami
pernafasan pola nafas
sesak nafas
- Keluarga pasien mengatakan,
pasien memiliki riwayat
penyakit jantung

DO :
- Pasien tampak sesak nafas
- Irama napas cepat dan
dangkal
- RR = 36 x/menit
- TD = 140/89 mmHg
- Nadi = 138 x/menit
- Temp.= 36,0ºC
- Tampak bernafas
menggunakan otot bantu
pernafasan (Otot diafragma,
otot interkostalis eksterna,
dan otot leher)
- Nafas cuping hidung

DS : - Inadekuat Penurunan curah

DO :
pompa jantung
- Pasien tampak sesak nafas
- Irama napas cepat dan jantung
dangkal
- Pasien tampak gelisah
- Tampak sianosis pada telapak
tangan dan telapak kaki
- RR = 36 x/menit
- TD = 140/89 mmHg
- Nadi = 138 x/menit
- Temp. = 36,0ºC

DS :- Penurunan Kelebihan
DO :
kontraktilitas volume cairan
- Pasien tampak asites-Udem
pada ekstremitas bawah- ventrikel
Terdapat bunyi jantung
tambahan (murmur)
- Urin : 04.00-05.00 = 250 cc
- Hematokrit = 34
PRIORITAS MASALAH
1.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
2.Penurunan curah jantung berhubungan dengan inadekuat pompa jantung
3.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel

INTERVENSI KEPERAWATAN
DX TGL TUJUAN DAN KRITERIA HASIL/SLKI INTERVENSI/SIKI RASIONAL

2 29-1-2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan PERAWATAN JANTUNG

selama 3 x 24 jam, keefektifan pompa
jantung, dengan indikator - Secara rutin mengecek pasien
Indikator Awal Target baik secara fisik & psikologis
-Disritmia 2 3
-kelelahan 2 3 - Pastikan tingkat aktivitas
-intoleransi aktivitas 2 4 pasien yg tidak
-diaforesis 3 4 membahayakan curah
-dyspnea pada saat 4 5
jantung/ memprovokasi
istirahat 2 4
-dyspnea dengan serangan jantung
aktivitas ringan
Ket. - Dorong (adanya) peningkatan
1. Berat aktivitas bertahap ketika
2. Cukup berat kondisi pasien sudah
3. Sedang distabilkan
4. Ringan
5. Tidak ada - Instruksikan pasien tentang
pentingnya untuk segera
melaporkan bila merasakan
nyeri dada

- Evaluasi episode nyeri dada

(intensitas, lokasi, radiasi, dan
durasi)

- Lakukan penilaian
komprehensif pada sirkulasi
perifer secara rutin

- Monitor ttv secara rutin

- Monitor disritmia jantung

- Monitor sesak nafas,

kelelahan, toleransi aktivitas
pasien

- Bangun hubungan saling

mendukung antara pasien dan
keluarga

- Identifikasi metode pasien

 dalam menangani stress

- Lakukan terapi relaksasi,

sebagaimana kebutuhannya

- Kolaborasi dengan tenaga

medis untuk program terapi

IMPLEMENTASI

Dx Tgl Tindakan keperawatan Respon Paraf

1 29-01- - mengecek secara rutin pasien baik secara DS: Pasien mengatakan merasa
fisik & psikologis cemas dengan kondisi yang dialami
2021
saat ini.
Jam 15.00 - memotivasi pasien untuk membatasi Pasien mengatakan badan masih
1,2 terasa lemas. WSP
aktivitas

- menginstruksikan pasien tentang DS: Pasien mengatakan jantung

2 terasa berdebar- debar
pentingnya untuk segera melaporkan
Pasien mengatakan nyeri dada
bila merasakan nyeri dada berkurang
DO: pasien tampak koperatif
1,2 - mengukur vital sign RR = 36 x/menit, TD = 140/89
mmHg, Nadi = 138 x/menit, Temp.
1 - memposisikan pasien semifowler = 36,0ºC

- memberikan therapy oksigen nasal kanul DO: pasien terlihat terpasang binasal
1 2-3 lpm kanul 3 lpm
Jam
- memasang infus RL 12 tpm DS: Pasien mengatakan sesak nafas
15..15
mulai berkurang
- mengambil sampel darah utuk cek
Jam 15.30
laborat
3
Residu urine 100cc warna kuning
3 - memasang DC no.16
jernih
- memonitor input dan ouput cairan

1,2, Jam 15.45

-kolaborasi medis untuk program therapi:
Obat masuk
3 memberikan obat oral: inj farsik 2 ampul
dan ISDN 5mg sublingual
Jam 15.30
- menganjurkan pasien mengungkapkan Aktifitas pasien dibantu oleh
perasaan secara verbal mengenai keluarga
keterbatasan yg dialami

1,2 - memonitor efektifitas terapi oksigen Sesak nafas berkurang RR: 28x/mnt
Jam 16.30 dengan tepat
Nyeri dada berkurang WSP
- memonitor intake untuk mengetahui
Jam 16.00 DS: pasien makan habis ½ porsi dari
sumber energi yang adekuat
keluarga

EVALUASI
DX TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN PARAF
1 29-01-2021 S: Pasien mengatakan masih terasa lemas

Jam 17..00 O: pasien terlihat tenang

RR: 26x/mnt , nyeri dada berkurang, pasien terpasang O2 3 lpm

A: Masalah teratasi

Indikator awal target akhir

-Distensi vena leher 2 3 3
-Disritmia 2 3 3
-Angina 2 4 4
-Edema perifer 3 4 3 WASIS
-Mual 4 5 5
-kelelahan 2 4 3
-intoleransi aktivitas 2 4 3
-diaforesis 3 4 4
-dyspnea pada saat istirahat 3 4 4
-dyspnea dengan aktivitas ringan 2 4 3

P: lanjutkan intervensi

- Monitor ttv secara rutin

- Persiapan pindah ruangan rawat inap

Kolaborasi dengan tenaga medis untuk program terapi lanjut