ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L DENGAN CONTUSIO CEREBRI

DI RUANG ICU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
PURWOKERTO

Disusun untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Gadar dan Kritis

Disusun Oleh:

Esti Mulyani
(I4B018115)

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
2019
 Nama mahasiswa : Esti Mulyani
NIM : I4B018115
Ruangan : ICU RS Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto

Tanggal masuk : 01 Agustus 2019 Jam : 03.10 wib

Tanggal Pengkajian : 01 Agustus 2019 Jam : 07.40 wib
Ruang : ICU No. Reg : 021031xx

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. L BB: 60 Kg Penanggung Jawab:
Usia : 67 tahun Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 54 tahun
Pendidikan : SD Suku bangsa : jawa
Pekerjaan : Dagang Agama : islam
Suku/Bangasa : Jawa Pendidikan : SD
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Diagnosa : Penurunan kesadaran, Contusio Cerebri Alamat:
No RM : 021037xx
Alamat : Purbalingga
II. PENGKAJIAN PRIMER (Primary Survey)
Air Way
Terpasang Ventilasi Mekanik (VM) mode siMV dengan fiO2 50%, PEEP 5.0 ; mulut
banyak mengeluarkan air liur.
Breathing
Perkusi sonor pada kedua paru. Suara nafas vesikuler, suara nafas tambahan tidak
ditemukan. RR: 29 x/mnt, ada retraksi dinding dada.
Circulation
Akral hangat pada kedua ekstrimitas inferior, irama nadi teratur dan kuat, cyanosis tidak
ditemukan, CRT < 2 detik, terpasang infus RL: 20 tpm makro di tangan kanan dan
Asering 16 tpm, TD: 111/73 mmHg.
 Disability
GCS: E3, M3, V2, pupil isokor, asimetris diameter 2-3 mm, respon pupil terhadap
cahaya ada.
III. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey)
A. Wawancara
1. Keluhan Utama : -
2. Riwayat Penyakit Sekarang : klien masuk ke ruang ICU dengan
penurunan kesadaran
3. Riwayat Penyakit Dahulu : klien masuk Rumah Sakit Margono
Soekarjo pada tanggal 01 Agustus 2019 (03.10 wib) melalui IGD. Pagi hari
sebelum masuk IGD klien kontrol rutin di poli syaraf, namun saat sedang
menunggu antrian kondisi klien menurun dan langsung dibawa keluarga ke IGD.
Keluarga klien mengatakan belum satu bulan yang lalu jatuh dan terbentur
kepalanya karena diserempet motor. Klien memiliki riwayat hipertensi tapi tidak
ada riwayat diabetes.
4. Riwayat Pekerjaan : klien adalah pedagang
5. Riwayat Geografi : -
6. Riwayat Alergi : keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat
alergi makanan maupun obat
7. Kebiasaan Sosial : keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat
kebiasaan merokok dan tidak konsumsi minuman beralkohol.
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
1) Kepala dan leher
Kepala Meshochepal, rambut bersih, tidak ditemukan luka pada area kepala
Mata Asimetris, pupil isokor, berespon terhadap cahaya, sklera tidak
ikterik, konjunctiva tidak anemis
Hidung Simetris, terpasang NGT no.16 di hidung kanan
Mulut Bibir merah muda, terlihat kering, terpasang ETT no 7
Telinga Simetris, tidak ditemuakn perdarahan berasal dari telinga
Leher Tidak tampak pembesaran kelnjar tiroid
2) Dada
Paru
Inspeksi Tidak ditemukan jejas pada area thorax, pergerakan simetris,
terdapat tarikan dinding dada, terpasang piece ECG
Palpasi Tidak ditemukan krepitasi
Perkusi Sonor pada kedua area thorax
Auskultas Suara nafas vesikuler pada kedua paru, tidak ditemukan suara nafas
i tambahan

Jantung
Inspeksi Tidak tampak ictus cordis, pernafasan thoraco abdomen dan mulut
Palpasi Teraba ictus cordis di Inter Costae 5
Perkusi Pekak
Auskultas Suara jantung I dan II (lub dub), tidak ditemukan bunyi jantung
i tambahan
3) Abdomen
Inspeksi Terdapat balutan arah vertikal sepanjang 25 cm, terlihat kering dan
bersih tanpa ada rembesan darah dan terpasang selang drainage
pada sebelah kanan.
Auskultas Peristaltik 5-6 x/mnt
i
Palpasi Supel tidak teraba masa
Perkusi Timpani pada semua area abdomen
4) Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tanggal/ Kanan Kiri
jam (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
- - - - - -

01-08-2019 Terpasang pulse oximeter: SPO2: Terpasang infus Asering 16

07.50 98 %, akral hangat, CRT < 2 tpm, terpasang manset
detik, terpasang infus RL 20tpm pengukur tekanan darah, akral
hangat, CRT < 2detik
Gerak : klien dapat menggerakan ekstremitas saat dirangsang nyeri
Tonus :-
Ekstremitas Bawah
Tanggal/ Kanan Kiri
jam (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
 01-08-2019 - - - - - -
07.50
akral hangat, CRT < 2detik akral hangat, CRT < 2detik
terikat restrain terikat restrain
Gerak : klien dapat menggerak ekstrimitas dengan baik
Tonus :-
5) Genetalia
Klien terpasang urin DC, warna urine oranye pekat, volume + 50ml.
6) Sistem integumen
Tanggal Mukosa Capillary
Warna kulit Turgor Kelainan
/jam bibir refill
01-08-019 Agak pucat, tidak Elastis Bibir <2 detik -
10.30 ditemukan cyanosis tampak
kering
7) Sistem Persarafan
Tanggal 29 Juli 2019 (10.30 wib )
Status mental
 Tingkat kesadaran Composmentis
 GCS E: 2, M:3, V: 2

 Gaya bicara Mengerang

Fungsi Intelektual
 Orientasi waktu Klien belum bisa bicara
 Orientasi tempat
 Orientasi orang
Daya pikir
 Spontan, alamiah, masuk akal -
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional -
 Alamiah dan datar
 Pemarah
 Cemas
 Apatis
8) Aktivitas dan latihan
Bathin Dressin Toiletin Transferin Continenc Feeding KATZ
g g g g e
 T T T T T T T
Keterangan: T= tergantung
9) Nutrisi dan cairan
Klien dipuasakan, mendapatkan intake cairan melalui infus RL 20 tpm dan
Asering 16 tpm.
10) Pola eliminasi
Terpasang urine DC, warna urin oranye pekat 50cc, urine bag dikosongkan.
11) Kenyamanan
Pengkajian menggunakan Critical-Care Pain Observasion Toll (CPOT): skala
nyeri 6 (berat)
III. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 28 Juli 2019 (10.47 wib)
Pemeriksaan Hasil Satuan dan Nilai Normal Keterangan
Darah lengkap
Hemoglobin 11,5 13,2 – 17,3 g/dL
Leukosit 40.410 3.800 – 10.600 U/L H
Hematolrit 36 40 – 52 % L
Eritrosit 3,9 4,4 – 5,9 10*6/uL L
Trombosit 343.000 154.000 – 440.000/uL
MCV 86,5 80 – 100 fL
MCH 27,9 26 – 34 pg/cell
MCHC 32,3 32 – 36 %
RDW 14,4 11,5 – 14,5 %
MPV 10,7 9,4 – 12,4 fL
Hitung jenis
Basophil 1,8 0-1 %
Eosinophil 0,4 2–4% L
Batang 63,5 3–5% H
Segmen 5,4 50 – 70 %
Limfosit 24,2 25 – 40 %
Monosit 4,7 2–8%
Kimia klinik
Ureum 175,64 14,98 – 38,52 mg/dL H
Creatinine 3,08 0,70 – 1,30 mg/dL H
Gds 159 <= 200 mg/dL
Natrium 146 134 – 146 mEq/L
Kalium 6,1 3,4 – 4,5 mEq/L H
Klorida 108 96 – 108 mEq/L
Kalsium 8,3 8,5 – 10,1 mg/dL L

Tanggal : 02 Agustus 2019

 Pemeriksaan Hasil Satuan dan Nilai Keterangan
Normal
Kimia klinik

Ureum 227,24 14,98 – 38,52 mg/dL H

Creatinine 4,33 0,70 – 1,30 mg/dL H
Natrium 145 134 – 146 mEq/L
Kalium 5,8 3,4 – 4,5 mEq/L H
Klorida 107 96 – 108 mEq/L
Kalsium 7,8 8,5 – 10,1 mg/dL L

Tanggal : 03 Agustus 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan dan Nilai Keterangan
Normal
Kimia klinik

Ureum 253,24 14,98 – 38,52 mg/dL H

Creatinine 5,29 0,70 – 1,30 mg/dL
Natrium 138 134 – 146 mEq/L
Kalium 5,8 3,4 – 4,5 mEq/L
Klorida 106 96 – 108 mEq/L
Kalsium 8,1 8,5 – 10,1 mg/dL

2. Pemeriksaan Diagnostik
IV. PROGRAM TERAPI
Tanggal : 01 Agustus 2019
No Nama Fungsi Dosis Rute
1 Ranitidine Menurunkan prod. As. 2 x 50m g iv
Lambung
2 Azytromicyn Antibiotik 1 x 500 mg oral
3 Ceftriaxone Antibiotik 2x 1 gram iv
4 NS:RL:Asering Cairan dan elektrolit 1:2 (/24 iv
jam)
5 Antrain Antipiretik, analgetik 3x1gr iv
6 Bicnat Mengatasi defisiensi natrium 3x1 iv
7 Norepinephrine Mencegah penurunan tekanan 1x 10 mg iv
darah
V. ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
S: Hambatan ventilasi spontan Efek sedasi
O:
- Terpasang VM mode siMV PEEP 5,0
- SPO2: 98 %,
- RR 21 x/mnt
S:
O:
-
S: Risiko ketidak seimbangan
O: cairan
- Produk urine 50 cc warna oranye pekat
- Lab :
Tanggal 01Agustus 2019
- Ureum 169,70 mg/dL (Normal 14,98 – 38,52
mg/dL)
- Kreatinin 5,51 mg/dL (Normal 0,70 – 1,30 mg/dL)

S: Risiko Infeksi
O:
- Terpasang ETT, NGT, DC, IV line
- Leukosit 5.910 (nilai normal 4.500 – 13.500 U/L)

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan ventilasi spontan berhubungan dengan efek sedasi (domain 4, kelas 4, 00033)
2. Risiko ketidak seimbangan
 3. Disfungsi motilitas gastrointestinal berhubungan dengan program terapi; pembedahan (domain 3, kelas 2, 00196).
4. Risiko infeksi (domain 11, kelas 1, 00004)
VII.RENCANA KEPERAWATAN
Senin, 29 Juli 2019 (10.40 wib)
No Dx NOC NIC RASIONALISASI
1 1 Status pernapasan (0413) Monitor pernafasan(3350)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan upaya 1. Mengetahui penyimpangan terhadap
jam, status pernafasan meningkat dengan kriteria hasil: bernapas nilai normal upaya bernapas klien
2. Monitor pola napas 2. Mengetahui prosentase oksigen yang
Indikator Awal Tujuan 3. Monitor saturasi oksigen telah terpenuhi
Frekuensi pernapasan 2 4 4. Auskultasi bunyi napas 3. Mengidentifikasi adanya gangguan
Irama pernapasan 2 4
Kepatenan jalan napas 2 4 jalan napas
Saturasi Oksigen 2 4 Terapi Oksigen (5360)
Keterangan:
1. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea 1. Membersihkan jalan napas
1. Deviasi berat dari kisaran normal
dengan tepat 2. Oksigen yang diberikan dapat
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
2. Pertahankan kepatenan jalan napas mengalir secara adekuat untuk
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan memenuhi kebutuhan
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
4. Monitor aliran oksigen monitor posisi (alat) 3. Menghindari terjadinya
5. Tidak ada deviasi
pemberian oksigen hiperventilasi
5. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen 4. Menghindari terjadinya kesalahan
Indikator Awal Tujuan
Penggunaan otot bantu nafas 3 5 6. Rubah kepada pilihan peralatan pemberian akibat posisi yang tidak sesuai
Retraksi dinding dada 3 5 oksigen lainnya untuk meningkatkan prosedur
Mengantuk 2 5
kenyamanan dengan tepat 5. Mencegah terjadinya hipoventilasi
Kerterangan
6. Memberikan rasa nyaman klien
1. Sangat berat
dalam pemberian terapi oksigen
2. Berat
 3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

2 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Penahapan diet (1020)

jam, motilitaas gastrointestinal adekuat dengan kriteria 1. Tentukan munculnya suara perut 1. Indikakor aktivitas usus telah ada
hasil: 2. Monitor kesadaran kien adanya reflek menelan 2. Mengetahui kemampuan untuk
Indikator Awal Tujuan 3. Berikan nutrisi peroral sesuai kebutuhan menelan
Nyeri 3 5 4. Tingkatkan diet dari cairan jernih, lembut 3. Memberikan diet scara fisiologis
Distensi abdomen 2 5
Pengosongan lambung 2 5 sampai dengan diet reguler 4. Memenuhi kebutuhan nutrisi
Flatus 4 5 5. Monitor toleransi peningkatan diet 5. Memantau respon fungsi
Keterangan
gastorintestinal terhadap peningkatan
1. Menurun
diet
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
3 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Manajemen Cairan (6540)
jam, keseimbangan cairan terpenuhi dengan kriteria 1. Monitor status hidrasi 1. Mengetahui tingkat hidrasi tubuh
hasil: klien sebagai acuan tindakan
Indicator Awal Tujuan 2. Monitor berat badan sebelum dan sesudah berikutnya
Asupan cairan 3 5 Dialisis 2. Mengetahui pengurangan cairan
Keluaran urin 2 5
Kelemnbaban membran mukosa 2 5 3. Monitor hasil pemeriksaan Lab setelah dilakukan dialisis
Edema 4 5 4. Catat intake -output dan hitung balans cairan 24 3. Dapat memantau pergeseran nilai
Keterangan
jam laboratorium dari nilai normal
1. Menurun
5. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan 4. Dokumentasi dan acuan melakukan
2. Cukup menurun
6. Berikan cairan intravena jika perlu penghitungan balance cairan
 3. Sedang sehingga dapat menentukan
4. Cukup meningkat kebutuhan cairan klien
5. Meningkat 5. Memenuhi kebutuhan cairan
6. Pemenuhan kebutuhan cairan

4 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Control infeksi

jam, nyeri berkurang dengan kriteria hasil: 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 1. Mencegah terjadinya infeksi dari
Indicator Awal Tujuan kepasien perawat-pasien/perawat
Kemerahan 3 5 menyebarkan infeksi
Demam 2 5
Peningkatan sel darah putih 2 4 2. Pastikan penanganan aseptic dari semua saluran 2. Menjaga pemberian terapi jalur iv
Keterangan IV tetap steril
1. Berat 3. Lakukan tindakan universal precaution 3. Mencegah penyebaran infeksi
2. Cukup berat 4. Dorong intake cairan yang sesuai 4. Memungkinkan cairan intravaskuler
3. Sedang adekuat
4. Ringan 5. Perawatan luka yang tepat 5. Mencegah luka dari pajanan
5. Tidak ada mikroorganisme
6. Berikan antibiotic yang sesuai (kolaborasi) 6. Antibiotic mematikan
mikroorganisme
VIII. IMPLEMENTASI
N Hari Dx Jam IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON Tanda tangan
o Tgl perawat
1 Senin 1 09.35 - Membersihkan mulut, hidung dari sekresi S: (-) M. Romli
29/07/19 09.36 - Memasang NRM O:
09.36 - Mengatur aliran Oksigen - Mulut dan hidung terlihat bersih
09.37 - Monitoring SPO2 - NRM tepasang
09.40 - Monitoring respiratori rate - Oksigen kecepatan 10 Literpermenit
09.42 - Mengatur posisi kepala pada posisi netral - RR: 21 x/mnt
09.42 - Monitoring status pernafasan (dilakukan setiap jam) - Posisi kepala head up 15o
- Monitoring kesadaran - Nadi: 103 x/mnt, Suhu 35oC
- Menawarkan pilihan peralatan oksigenisasi lainnya - GCS: E: 4, M: 6, V: 5, pupil isokor, simetris diameter
kepada klien 2-3 mm, respon pupil terhadap cahaya ada
- Klien memilih menggunakan nasal kanul
2 2 09.55 - Menanyakan kepada klien apakah sudah flatus S: M. Romli
- Mengauskultasi bising usus - Klien mengatakan sudah flatus dua kali
10.00 - Memerintahkan klien untuk menelan - Klien mengatakan terasa lapar
- Memberikan nutrisi cair peroral - Klien mengatakan mampu menelan tanpa rasa nyeri
- Tingkatkan diet dari cairan jernih, lembut sampai O:
dengan diet reguler - Bising usus terdengar 3-4 kali permenit
- Klien mampu menelan air minum
- Klien minum dengan beberapa tetes air minum dengan
spuit

3 3 - Mengkaji status hidrasi klien S: M. Romli

- Mengukur berat badan sebelum dialisis - Klien mengatakan merasa haus
- Mengukur berat badan setelah dialisis O:
 - Catat intake-output cairan - Mukosa bibir terlihat kering
- Menghitung balance cairan /6 jam - BB klien 70 Kg
- Memberi minum klien - Intake cairan 322 ml, output 925 ml
- Balance cairan -603ml, balance sebelumnya +501
maka balance kumulatif -102
4 11.40 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan ke S: M. Romli
klien O:
11.46 - Melakukan tindakan universal precaution - Cuci tangan menggunakan aseptic gel setiap sebelum
12.00 - Monitoring intake cairan yang sesuai dan setelah tindakan pada klien
12.05 - Monitoring kondisi luka (verban) - Menggunakan sarung tangan setiap tindakan invasive
12.00 - Memberikan antibiotic (ceftriaxone 1gr) - Klien terpasang infus RL 20 pm macro
- Urine bag dikosongkan
- Luka post operasi tidak terdapat rembesan darah.
- Luka post operasi laparotomi terpasang drainage
dengan tekanan negative
- Ceftriaxone 1gr diberikan, jalur iv
5 Selasa 1 07.30 - Monitoring respiratori rate S: (-) M. Romli
30/07/19 07.30 - Mengatur posisi kepala pada posisi netral O:
07.00 - Monitoring status pernafasan (dilakukan setiap jam) - Terpasang oksigen dengan kanul nasal, SPO2: 96%,
07.05 - Monitoring kesadaran RR: 20 x/mnt
- Posisi kepala head up 15o
- Nadi: 85 x/mnt,
- GCS: 15 E: 4, M: 6, V: 5
- Pupil isokor, simetris diameter 2-3 mm, respon pupil
terhadap cahaya ada
6 2 09.55 - Mengauskultasi bising usus S: M. Romli
- Melakukan pemeriksaan fisik abdomen - Klien mengatakan perutnya semakin membesar
 10.00 - Melakukan Insersi selang nasogastrik (NGT)
7 3 10.15 - Mengkaji status hidrasi klien
10.15 - Mengukur berat badan sebelum dialisis
- Mengukur berat badan setelah dialisis
- Catat intake-output cairan
- Menghitung balance cairan /6 jam
- Memberi minum klien mengkaji hasil laboratorium
8 4 12.10 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
12.10 kepasien
- Melakukan tindakan universal precaution
- Monitoring intake cairan yang sesuai
- Monitoring kondisi luka (verban)
- Mengevaluasi hasil pemerikasaan laboratorium
O:
- Terdapat distensi abdomen
- Bising usus tidak terdengar
- Perkusi terdengar melenting
- Klien minum dengan beberapa tetes air minum dengan
spuit
-
S: M. Romli
- Klien mengatakan merasa haus
O:
- Mukosa bibir terlihat kering
- BB klien sebelum Dialisis 70 Kg, BB setelah dialisis
69,5 KG
- Intake cairan 325 ml, output tidak terkaji selama
Dialisis
- Hasil Lab 30/7/19; Ureum 112 mg/dL, Kreatinin 2,74
mg/dL
S: (-) M. Romli
O:
- Cuci tangan menggunakan aseptic gel setiap sebelum
dan setelah tindakan pada klien
- Menggunakan sarung tangan setiap tindakan invasive
- Klien terpasang infus RL 20 pm macro
- Verban pada area post operasi belum diganti.
- Luka post operasi laparotomi terpasang drainage
 dengan tekanan negative
9 Rabu, 1 07.30 - Monitoring respiratori rate S: (-) M. Romli
31/07/19 07.30 - Mengatur posisi kepala pada posisi netral O:
07.00 - Monitoring status pernafasan (dilakukan setiap jam) - Terpasang oksigen dengan kanul nasal, SPO2: 94%,
07.05 - Monitoring kesadaran RR: 20 x/mnt
- Posisi kepala head up 15o
- Nadi: 87 x/mnt,
- GCS: 15 E: 4, M: 6, V: 5
Pupil isokor, simetris diameter 2-3 mm, respon pupil
terhadap cahaya ada
2 09.55 - Mengauskultasi bising usus S: M. Romli
- Memberikan nutrisi cair peroral - Klien mengatakan terasa lapar
10.00 - Tingkatkan diet dari cairan jernih, lembut sampai - Klien mengatakan mampu menelan tanpa rasa nyeri
dengan diet reguler O:
- Bising usus terdengar 2 kali permenit
- Klien mampu menelan air minum
- Klien minum dengan beberapa tetes air minum dengan
spuit

3 10.15 - Mengkaji status hidrasi klien S: M. Romli

10.15 - Mengukur berat badan sebelum dialisis
- Mengukur berat badan setelah dialisis
- Catat intake-output cairan
- Menghitung balance cairan /6 jam
- Klien mengatakan merasa haus
O:
- Mukosa bibir terlihat kering
- BB klien sebelum Dialisis 70 Kg, BB setelah dialisis
69,5 KG
- Intake cairan 750 ml, output 1125 ml
- Balance cairan -375ml, balance sebelumnya -1790ml

4 12.10 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
12.10 kepasien
- Melakukan tindakan universal precaution
- Monitoring intake cairan yang sesuai
- Monitoring kondisi luka (verban)
- Mengevaluasi hasil pemerikasaan laboratorium
maka balance kumulatif -2165ml
S: (-) M. Romli
O:
- Cuci tangan menggunakan aseptic gel setiap sebelum
dan setelah tindakan pada klien
- Menggunakan sarung tangan setiap tindakan invasive
- Klien terpasang infus RL 20 pm macro
- Jumlah urine + ml, warna kuning jernih
- Verban pada area post operasi belum diganti.
- Luka post operasi Laparotomi terpasang drainage
dengan tekanan negative
- Leukosit: 16.350 (3.800 – 10.600 U/L),
- Hb: 12,5 (13,2 – 17,3 g/dL)
IX. EVALUASI
Tanggal Dx EVALUASI Tanda tangan
Jam perawat
29/07/19 1 S: (-) M. Romli
13.30 wib O:
- NRM sudah dilepas, SPO2: 98%, RR: 18 x/mnt
- Posisi kepala head up 15o
- Nadi: 85 x/mnt,
- GCS: 15 E: 4, M: 6, V: 5
- Pupil isokor, simetris diameter 2-3 mm, respon pupil terhadap
cahaya ada
A: masalah teratasi
Indikator Awal Hasil
Frekuensi pernapasan 2 4
Irama pernapasan 2 4
Kepatenan jalan napas 2 4
Saturasi Oksigen 2 4
Keterangan:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi

Indikator Awal Hasil

Penggunaan otot bantu nafas 3 5
Retraksi dinding dada 3 5
Mengantuk 2 5
Kerterangan
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

P: Lanjutkan intervensi
- Mengatur aliran Oksigen
- Monitoring SPO2
- Monitoring respiratori rate
- Mengatur posisi kepala pada posisi netral
- Monitoring status pernafasan (dilakukan setiap jam)
- Monitoring kesadaran
- Menawarkan pilihan peralatan oksigenisasi lainnya kepada
klien
2 S: M. Romli
- Klien mengatakan sudah flatus dua kali
- Klien mengatakan terasa lapar
 - Klien mengatakan mampu menelan tanpa rasa nyeri
O:
- Bising usus terdengar 3-4 kali permenit
- Klien mampu menelan air minum
Klien minum dengan beberapa tetes air minum dengan spuit
A:
Indikator Awal Hasil
Nyeri 3 5
Distensi abdomen 2 5
Flatus 4 5
Keterangan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

P: Lanjutkan intervensi
- Mengauskultasi bising usus
- Memberikan nutrisi cair peroral
- Tingkatkan diet dari cairan jernih, lembut sampai dengan diet
reguler
3 S: M. Romli
- Klien mengatakan merasa haus
O:
- Mukosa bibir terlihat kering
- BB klien 70 Kg
- Intake cairan 322 ml, output 925 ml
- Balance cairan -603ml, balance sebelumnya +501 maka
balance kumulatif -102
A: Masalah belum teratasi
Indicator Awal Tujuan
Asupan cairan 4 5
Keluaran urin 4 5
Kelemnbaban membran mukosa 3 5
Edema 4 5
Keterangan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

P: lanjutkan intervensi
- Mengkaji status hidrasi klien
- Mengukur berat badan sebelum dialisis
- Mengukur berat badan setelah dialisis
 - Catat intake-output cairan
- Menghitung balance cairan /6 jam
- Memberi minum klien
S: (-)
O:
- Cuci tangan menggunakan aseptic gel setiap sebelum dan setelah
tindakan pada klien
- Menggunakan sarung tangan setiap tindakan invasive
- Klien terpasang infus RL 20 pm macro
- Verban pada area post operasi belum diganti.
- Luka post operasi pada elbow bilateral terpasang drainage dengan
tekanan negative
A: masalah teratasi sebagian
Indicator Awal Tujuan
Kemerahan 3 5
Demam 2 5
Peningkatan sel darah putih 2 4
Keterangan
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P: lanjutkan intervensi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan kepasien
- Pastikan penanganan aseptic dari semua saluran IV
- Lakukan tindakan universal precaution
- Perawatan luka yang tepat
- Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium
- Berikan antibiotic yang sesuai (kolaborasi)
30/07/19 1 S: (-) M. Romli
13.30 wib O:
- Terpasang Oksigen kanul nasal 3 Lpm, SPO2: 96%, RR: 20
x/mnt
- Posisi kepala head up 15o
- Nadi: 85 x/mnt,
- GCS: 15 E: 4, M: 6, V: 5
- Pupil isokor, simetris diameter 2-3 mm, respon pupil terhadap
cahaya ada
A: masalah teratasi
Indikator Awal Hasil
Frekuensi pernapasan 2 4
Irama pernapasan 2 4
Kepatenan jalan napas 2 4
Saturasi Oksigen 2 4
 Keterangan:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi

Indikator Awal Hasil

Penggunaan otot bantu nafas 3 5
Retraksi dinding dada 3 5
Mengantuk 2 5
Kerterangan
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

P: Lanjutkan intervensi
- Mengatur aliran Oksigen
- Monitoring SPO2
- Monitoring respiratori rate
- Mengatur posisi kepala pada posisi netral
- Monitoring status pernafasan (dilakukan setiap jam)
- Monitoring kesadaran
- Menawarkan pilihan peralatan oksigenisasi lainnya kepada
klien
2 S: M. Romli
- Klien mengatakan perutnya semakin membesar
O:
- Terdapat distensi abdomen
- Bising usus tidak terdengar
- Perkusi terdengar melenting
Klien minum dengan beberapa tetes air minum dengan spuit
A:
Indikator Awal Hasil
Nyeri 3 5
Distensi abdomen 2 2
Flatus 4 4
Keterangan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

P: Lanjutkan intervensi
- Auskultasi bising usus
 - Insersi selang nasogastrik
- Perawatan selang: Gastrointestinal
S: M. Romli
- Klien mengatakan merasa haus
O:
- Mukosa bibir terlihat lembab
- BB klien sebelum dialisis 70 Kg, BB setelah dialisis 69,5
Kg
- Intake cairan 325 ml, tidak terkaji selama dialisis
- Hasil Lab tgl 30/07/19; Ureum 112 mg/dL, Kreatinin 2,74
mg/dL
A: Masalah teratasi
Indicator Awal Hasil
Asupan cairan 4 5
Keluaran urin 4 5
Kelemnbaban membran mukosa 3 5
Edema 4 5
Keterangan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

P: lanjutkan intervensi
- Mengkaji status hidrasi klien
- Mengukur berat badan sebelum dialisis
- Mengukur berat badan setelah dialisis
- Catat intake-output cairan
- Menghitung balance cairan /6 jam
- Memberi minum klien
4 S: (-) M. Romli
O:
- Cuci tangan menggunakan aseptic gel setiap sebelum dan setelah
tindakan pada klien
- Menggunakan sarung tangan setiap tindakan invasive
- Klien terpasang infus RL 20 pm macro
- verban pada area post operasi belum diganti.
- Luka post operasi Laparotomi terpasang drainage dengan tekanan
negative
A: masalah teratasi sebagian
Indicator Awal Tujuan
Kemerahan 3 5
Demam 2 5
Peningkatan sel darah putih 2 4
 Keterangan
6. Berat
7. Cukup berat
8. Sedang
9. Ringan
10. Tidak ada
P: lanjutkan intervensi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan kepasien
- Pastikan penanganan aseptic dari semua saluran IV
- Lakukan tindakan universal precaution
- Dorong intake cairan yang sesuai
- Perawatan luka yang tepat
- Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium
- Berikan antibiotic yang sesuai (kolaborasi)
31/07/19 1 S: (-) M. Romli
13.30 wib O:
- Terpasang Oksigen kanul nasal 3 Lpm, SPO2: 96%, RR: 25
x/mnt
- Posisi kepala head up 15o
- Nadi: 105 x/mnt,
- GCS: 15 E: 4, M: 6, V: 5
- Pupil isokor, simetris diameter 2-3 mm, respon pupil terhadap
cahaya ada
A: masalah teratasi
Indikator Awal Hasil
Frekuensi pernapasan 2 4
Irama pernapasan 2 4
Kepatenan jalan napas 2 4
Saturasi Oksigen 2 4
Keterangan:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi

Indikator Awal Hasil

Penggunaan otot bantu nafas 3 5
Retraksi dinding dada 3 5
Mengantuk 2 5
Kerterangan
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
 P: Lanjutkan intervensi
- Mengatur aliran Oksigen
- Monitoring SPO2
- Monitoring respiratori rate
- Mengatur posisi kepala pada posisi netral
- Monitoring status pernafasan (dilakukan setiap jam)
- Monitoring kesadaran
- Menawarkan pilihan peralatan oksigenisasi lainnya kepada
klien
2 S: M. Romli
O:
- Terpasang selang NGT
- Keluar cairan warna kuning kehijauan dengan volume 200 ml
- Terdapat distensi abdomen
- Bising usus tidak terdengar
- Perkusi terdengar melenting
A:
Indikator Awal Hasil
Nyeri 3 5
Distensi abdomen 2 2
Flatus 4 4
Keterangan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

P: Lanjutkan intervensi
- Auskultasi bising usus
- Insersi selang nasogastrik
Perawatan selang: Gastrointestinal
S: M. Romli
- Klien mengatakan haus
O:
- Mukosa bibir terlihat kering
- BB klien sebelum dialisis 70 Kg, BB setelah dialisis 69,5
Kg
- Intake cairan 325 ml, tidak terkaji selama dialisis
- Hasil Lab tgl 30/07/19; Ureum 112 mg/dL, Kreatinin 2,74
mg/dL
A: Masalah belum teratasi
Indicator Awal Hasil
 Asupan cairan 4 5
Keluaran urin 4 5
Kelemnbaban membran mukosa 3 4
Edema 4 5
Keterangan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

P: lanjutkan intervensi
- Mengkaji status hidrasi klien
- Mengukur berat badan sebelum dialisis
- Mengukur berat badan setelah dialisis
- Catat intake-output cairan
- Menghitung balance cairan /6 jam
- Memberi minum klien
4 S: (-) M. Romli
O:
- Cuci tangan menggunakan aseptic gel setiap sebelum dan
setelah tindakan pada klien
- Menggunakan sarung tangan setiap tindakan invasive
- Klien terpasang infus RL 20 pm macro
- verban pada area post operasi belum diganti.
- Luka post operasi Laparotomi terpasang drainage dengan
tekanan negative
- Leukosit: 16.350 (3.800 – 10.600 U/L),
- Hb: 12,5 (13,2 – 17,3 g/dL)
A: masalah teratasi sebagian
Indicator Awal Tujuan
Kemerahan 3 5
Demam 2 5
Peningkatan sel darah putih 2 4
Keterangan
- Berat
- Cukup berat
- Sedang
- Ringan
- Tidak ada
P: lanjutkan intervensi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan kepasien
- Pastikan penanganan aseptic dari semua saluran IV
- Lakukan tindakan universal precaution
- Dorong intake cairan yang sesuai
- Perawatan luka yang tepat
 - Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium
- Berikan antibiotic yang sesuai (kolaborasi)
Catatan:
Perawatan klien di ruang ICU dihentikan
Klien alih rawat inap diruang Soeparjo Roestam