: APL 01/LSP.

DSN-
No. Dokumen
MUI/XI/2016
FORM
Edisi / Revisi 01/00

PERMOHONAN SERTIFIKASI Berlaku Sejak 01 November 2016

KOMPETENSI (APL 01) Halaman 1/ 3

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Isilah data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Fulan bin Fulan
Tempat / tgl. lahir : Jakarta, 13 April 2017
Jenis kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah :
Jl. Diponegoro, No 311, Jakarta Pusat
Kode pos : 11111231
No. Telepon/E-mail : Rumah : 234187161551 Kantor : 1239871541
HP : 0857 3424256 E-mail : fulan@gmail.com

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Pendidikan Terakhir S1 / S2 / S3* di Universitas Terbuka Indonesiah Jakarta
Jurusan/Program Muamalah/Ekonomi Syariah
Tahun lulus 2017

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
: PT Tunas Unggul Syariah
Perusahaan
Jabatan : Ketua Dewan Pengawas Syariah
Alamat : Jl. sisingamangaraja No. 432, Jakarta Selatan
Kode pos : 76541315
No. Tlp/Fax/E-mail : Telp : (022) 4576 1817  Fax : (022) 6513199 66
E-mail :   tunasunggul@syariah.com

d. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : ¨ RPL ¨ Pencapaian ¨ RCC ¨ Sertifikasi ¨ Lainnya:
Proses …………………….
Pembelajaran
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
TUK :
*) Coret yang tidak sesuai/perlu

: APL 01/LSP.DSN-
No. Dokumen
MUI/XI/2016
FORM
Edisi / Revisi 01/00
 Berlaku Sejak 01 November2016

PERMOHONAN SERTIFIKASI
KOMPETENSI (APL 01) Halaman 2/ 3

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi
dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi : Okupasi Pengawas Syariah

NO Kode Unit Judul Unit Kompetensi Jenis Standard (Standar

Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. Mengiventarisasi bahan pengawasan syariah
sesuai tugasnya

2. Melakukan pengawasan terhadap akta

M.74DPS00.002.1
perjanjian
3. Melakukan pengawasan terhadap prosedur SKKNI No. 25 Tahun 2017
M.74DPS00.003.1
produk dan/atau layanan baru
4. Melakukan pengawasan terhadap pemasaran
M.74DPS00.004.1
produk
5. Melakukan pengawasan terhadap laporan
M.74DPS00.005.1
keuangan
6. M.74DPS00.006.1 Menyusun opini syariah

: APL 01/LSP.DSN-
No. Dokumen
MUI/XI/2016
FORM
Edisi / Revisi 01/00

PERMOHONAN SERTIFIKASI Berlaku Sejak 01 November 2016

KOMPETENSI (APL 01) Halaman 3/ 3
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Judul Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) :

Rincian Pendidikan / Pelatihan, Pengalaman Kerja,

Pengalaman Hidup
Mengiventarisasi bahan pengawasan syariah Contoh :
sesuai tugasnya B-1 Curriculum Vitae

Melakukan pengawasan terhadap akta B-2 FC Ijazah S1/S2/S3

perjanjian B-3 Rekomendasi Dan Penetapan DPS ABC Syariah

Melakukan pengawasan terhadap prosedur B-4 Rekomendasi Dan Penetapan DPS BDA Syariah

produk dan/atau layanan baru B-5 Rekomendasi dan penetapan DPS PT Jiwa Syariah (2014)

Melakukan pengawasan terhadap pemasaran B-6 Rekomendasi dan penetapan DPS PT Amanah Syariah (2016)

produk B-7 Sertifikasi DPS Perusahaan Pembiayaan Level 1 (2015)

Melakukan pengawasan terhadap laporan B-8 Sertifikasi DPS Perbankan Syariah Level 2 (2013)

keuangan B-9 Sertifikat DPS Perasuransian Syariah Level II (2014)

B-10 Sertifikat Peserta Ijtima Sanawi (Annual Meeting) DPS (2015)

B-11 Dokumen Opini DPS U Laporan tahunan

Menyusun opini syariah B-12 Dokumen Opini DPS Lainnya

B-13 Dokumen Audit Laporan Keuangan syariah

B-14 Bukti dokumen lainnya

Rekomendasi Peserta : Fulan bin Fulan

Nama Prof. Dr . Jaih Mubarok, SE., MH

Tanda tangan /
Tanggal

Catatan Asesor :

Nama

Tanda tangan /
Tanggal

: APL 02/LSP.DSN-
No. Dokumen
MUI/XI/2016
FORM
Edisi / Revisi 01/00
Berlaku Sejak 01 November 2016
ASESMEN MANDIRI (APL 02)
Halaman 1/ 9
Nama Asesi : Fulan bin Fulan Tanggal/Waktu : 25 Juli 2017
: sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor : TUK
*)coret yang tidak sesuai

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang
akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan
aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki
secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah
kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap
relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan asesi menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema Sertifikasi SSK.PS.00/III/2017

Nama Skema Sertifikasi PENGAWAS SYARIAH

Kode Unit Kompetensi M. 74DPS00.001.1

Menginventarisasi Bahan Pengawasan Syariah Sesuai

Judul Unit Kompetensi
Tugasnya

Elemen Kompetensi 1. Menyiapkan Bahan

Daftar Pertanyaan (Asesmen Penilaian Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor

Nomo
Mandiri/Self Assesment)
r KUK

K BK V A T M

Apakah anda dapat mengidentifikasi
bahan sesuai tujuan pengawasan
1.1 syariah ?
Apakah anda dapat mengumpulkan
1.2
bahan sesuai kebutuhan ?
K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6, B-
7, B-8, B-9, dan B-10 (Bukti-
bukti yang paling relevan
dengan jawaban terhadap
daftar pertanyaan Self
Assesment)
K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,
B-7, B-8, B-9, dan B-10

: APL 02/LSP.DSN-
No. Dokumen
MUI/XI/2016
FORM
Edisi / Revisi 01/00
Berlaku Sejak 01 November 2016
ASESMEN MANDIRI (APL 02)
Halaman 2/ 9
Elemen Kompetensi 2. Mengelompokkan bahan

Apakah anda dapat memilih bahan- K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,
2.1 bahan antara fatwa DSN-MUI dan B-7, B-8, B-9, dan B-10
Peraturan Perundang-undangan ?

Apakah anda dapat K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,

mengelompokkan bahan B-7, B-8, B-9, dan B-10
2.2
berdasarkan entitas dan Pokok
Masalah ?

Apakah anda dapat K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,

mengelompokkan bahan B-7, B-8, B-9, dan B-10
2.3
berdasarkan jenis usaha, produk, dan
pelayanan ?

Kode Unit Kompetensi M. 74DPS00.002.1

Judul Unit Kompetensi Melakukan Pengawasan Terhadap Akta Perjanjian

Elemen Kompetensi 1. Mengkaji draf akta perjanjian

Daftar Pertanyaan (Asesmen Penilaian Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor

Nomo
Mandiri/Self Assesment)
r KUK
K BK V A T M

Apakah anda dapat mengkaji Draft B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
akta perjanjian dari segi terpenuhi B-9, B-10 dan B-13
1.1
atau tidaknya rukun dan syarat K
akad ?

Apakah anda dapat menulis hasil B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
pengkajian draf akta perjanjian B-9, B-10 dan B-13
1.2
dalam Kertas Kerja Pengkajian (KKP) K
?

Apakah anda dapat menyusun B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
Laporan Hasil Pengkajian (LHP) draf B-9, B-10 dan B-13
1.3
akta perjanjian berdasarkan standar K
otoritas ?

Elemen Kompetensi 2. Mengevaluasi implementasi Akta Perjanjian

Apakah anda dapat mengajukan B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
permohonan penyediaan dokumen B-9, B-10 dan B-13
2.1
perjanjian kepada manajemen K
entitas dengan cara uji petik ?

: APL 02/LSP.DSN-
No. Dokumen
MUI/XI/2016
FORM
Edisi / Revisi 01/00
Berlaku Sejak 01 November 2016
ASESMEN MANDIRI (APL 02)
Halaman 3/ 9
 Apakah anda dapat mengaanalisis B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8, B-
kesesuaian dokumen perjanjian dari 9, B-10 dan B-13
2.2
aspek syariah dan Peraturan K
Perundang-undangan ?

Apakah anda dapat menyusun B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8, B-
2.3 Laporan Hasil Evaluasi (LHE) 9, B-10 dan B-13
berdasarkan standar otoritas ? K

Elemen Kompetensi 3. Menyampaikan Laporan Hasil Pengawasan (LHP)

Apakah anda dapat membuat surat B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8, B-
pengantar untuk menyampaikan 9, B-10 dan B-13
3.1 LHP/LHE pengawasan akta K
perjanjian ?

Apakah anda dapat menyampaikan B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8, B-
3.2 LHP/LHE pengawasan akta perjanjian 9, B-10 dan B-13
kepada manajemen ? K

Kode Unit Kompetensi M. 74DPS00.003.1

Melakukan Pengawasan Terhadap Prosedur Produk

Judul Unit Kompetensi
dan/atau Layanan baru

1. Mengkaji draf prosedur produk dan/atau layanan

Elemen Kompetensi
baru

Nomor Daftar Pertanyaan (Asesmen Penilaian Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor

KUK Mandiri/Self Assesment)

K BK V A T M

Apakah anda dapat mengkaji draf B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8, B-
prosedur produk dan/atau layanan 9, B-10, dan B-12
1.1 baru dari segi terpenuhi atau tidaknya K
prinsip-prinsip syariah ?

Apakah anda dapat menulis hasil B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8, B-
pengkajia draf prosedur produk 9, B-10, dan B-12
1.2 dan/atau layanan baru dalam Kertas K
Kerja Pengkajian (KKP) ?

Apakah anda dapat menyusun B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
Laporan Hasil Pengkajian (LHP) draf B-9, B-10, dan B-12
1.3 prosedur produk dan/atau layanan K
baru berdasarkan standar otoritas ?

: APL 02/LSP.DSN-
No. Dokumen
MUI/XI/2016
FORM
Edisi / Revisi 01/00
Berlaku Sejak 01 November 2016
ASESMEN MANDIRI (APL 02)
Halaman 4/ 9

Elemen Kompetensi 2. Mengevaluasi implementasi prosedur produk

 dan/atau layanan baru

Apakah anda dapat mengajukan B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
permohonan penyediaan dokumen B-9, B-10, dan B-12
prosedur produk dan/atau layanan K
2.1
baru yang telah
diimplementaasikan kepada
manajemen ?

Apakah anda dapat menganalisis
kesesuaian dokumen prosedur
2.2
produk dan/atau layanan baru
dengan prinsip-prinsip syariah ?
B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B-10, dan B-12
K

Apakah anda dapat menyusun
Laporan Hasil Evaluasi (LHE)
2.3 implementasi prosedur produk
dan/atau layanan baru
berdasarkan standar otoritas ?
B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B-10, dan B-12
K

3. Menyampaikan Laporan Hasil Pengawasan (LHP)

Elemen Kompetensi
prosedur produk dan/atau layanan baru

Apakah anda dapat membuat surat
pengantar untuk menyampaikan
3.1
LHP/LHE pengawasan prosedur
produk dan/atau layanan baru ?
B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B-10, dan B-12
K

Apakah anda dapat menyampaikan
LHP/LHE prosedur produk
3.2
dan/atau layanan baru kepada
manajemen ?
B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B-10, dan B-12
K

: APL 02/LSP.DSN-
No. Dokumen
MUI/XI/2016
FORM
Edisi / Revisi 01/00
Berlaku Sejak 01 November 2016
ASESMEN MANDIRI (APL 02)
Halaman 5/ 9

Kode Unit Kompetensi M. 74DPS00.004.1

Judul Unit Kompetensi Melakukan Pengawasan Terhadap Pemasaran Produk

Elemen Kompetensi 1. Mengkaji rancangan pemasaran produk

Daftar Pertanyaan (Asesmen Penilaian Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor

Nomor
KUK
Mandiri/Self Assesment)
K BK V A T M

Apakah anda dapat mengkaji
rancangan pemasaran produk dari
1.1
segi terpenuhi atau tidaknya
prinsip-prinsip syariah ?
B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B-10, dan B-12
K

Apakah anda dapat menulis hasil
pengkajian rancangan pemasaran
1.2
produk dalam Kertas Kerja
Pengkajian (KKP) ?
B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B-10, dan B-12
K

Apakah anda dapat menyusun B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
Laporan Hasil Pengkajian (LHP) B-9, B-10, dan B-12
1.3 rancangan pemasaran produk K
berdasarkan standard otoritas ?

2. Mengevaluasi implementasi pemasaran produk

Elemen Kompetensi
Apakah anda dapat mengajukan
permohonan penyediaan dokumen
2.1
pemasaran produk yang telah
diimplementasikan kepada
manajemen ?
Apakah anda dapat menganalisis
2.2 kesesuaian dokumen pemasaran
produk dengan prinsip-prinsip
syariah ?
Apakah anda dapat menyusun
2.3 Laporan Hasil Evaluasi (LHE)
implementasi pemasaran produk
berdasarkan standar otoritas ?
B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B-10, dan B-12
K
B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B-10, dan B-12
K
B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B-10, dan B-12
K

: APL 02/LSP.DSN-
No. Dokumen
MUI/XI/2016
FORM
Edisi / Revisi 01/00
Berlaku Sejak 01 November 2016
ASESMEN MANDIRI (APL 02)
Halaman 6/ 9

Elemen Kompetensi 3. Menyampaikan Laporan Hasil Pengawasan (LHP)

 pemasaran produk
Apakah anda dapat membuat surat B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
3.1 pengantar untuk menyampaikan B-9, B-10, dan B-12
LHP/LHE pengawasan pemasaran
produk ?
Apakah anda dapat menyampaikan B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
3.2
LHP/LHE pemasaran produk kepada B-9, B-10, dan B-12
manajemen ?

M. 74DPS00.005.1
Kode Unit Kompetensi
Melakukan Pengawasan Terhadap Laporan Keuangan
Judul Unit Kompetensi
1. Memperoleh laporan keuangan dari manajemen entitas
Elemen Kompetensi syariah

Nomo Daftar Pertanyaan (Asesmen Penilaian Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor

r KUK Mandiri/Self Assesment)

K BK V A T M

Apakah anda dapat meminta laporan
1.1
keuangan dari manajemen ?
Apakah anda menerima laporan
1.2
keuangan dalam bentuk tertulis ?
Elemen Kompetensi
K B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan B-
13
K B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan B-
13
2. Mengevaluasi laporan keuangan menyangkut kesesuaian
akun dengan standar akuntansi syariah

Apakah anda dapat mengkaji akun-
2.1
akun yang dipergunakan dalam
laporan keuangan syariah ?
Apakah anda dapat membandingkan
2.2
akun-akun yang dipergunakan
dengan standar akuntansi syariah ?
Elemen Kompetensi
K B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan B-
13
K B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan B-
13
3. Mengevaluasi kesesuaian pengakuan atas bagi hasil,
marjin, hasil denda, kontribusi asuransi, dan pos-pos
non-halal dengan ketentuan syariah

Apakah anda dapat mengkaji
pengakuan atas pendapatan bagi
3.1
hasil, marjin, ujrah, hasil denda, dan
kontribusi asuransi, dan pos-pos
non-halal ?
Apakah anda dapat membandingkan
3.2
pengakuan yang dilakukan dengan
fatwa DSN-MUI
B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan B-
K 13
K B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan B-
13

: APL 02/LSP.DSN-
No. Dokumen
FORM MUI/XI/2016
Edisi / Revisi 01/00
Berlaku Sejak 01 November 2016
ASESMEN MANDIRI (APL 02)
Halaman 7/ 9

3. Memastikan kebenaran pengakuan atas

Elemen Kompetensi penerimaan dan penyaluran dana ZIS dan wakaf
 Apakah anda dapat mengkaji
4.1
laporan penerimaan dana ZIS dan
wakaf ?
Apakah anda dapat
membandingkan penerimaan dan
penyaluran dana ZIS dengan
4.2 ketentuan syariah, terutama fatwa
MUI dan DSN-MUI ?
Elemen Kompetensi
Apakah anda dapat menyatakan
5.1 bahwa laporan keuangan entitas
syariah secara umum tidak
melanggar fatwa DSN-MUI ?
Apakah anda dapat menyatakan
bahwa laporan keuangan entitas
5.2
syariah secara umum
sesuai/belum sesuai dengan
prinsip syariah ?
Elemen Kompetensi
Apakah anda dapat merumuskan
6.1
masukan dan rekomendasi ?
Apakah anda dapat mencatat
6.2
masukan dan rekomendasi dalam
dokumen ?
Elemen Kompetensi
Apakah anda dapat menyelesaikan
7.1
dokumen catatan
masukan/rekomendasi ?
Apakah anda dapat menyerahkan
7.2
dokumen catatan
masukan/rekomendasi ?
K B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan
B-13
K B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan
B-13
5. Menyimpulkan kesesuaian umum laporan keuangan
dengan ketentuan syariah
K B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan
B-13
K B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan
B-13
6. Memberikan masukan dan/atau rekomendasi terkait
pelaporan keuangan entitas syariah
K B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan
B-13
K B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan
B-13
7. Menyelesaikan dokumen catatan
masukan/rekomendasi
K B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan
B-13
K B-3, B-4, B-5, B-6, B-7, B-8,
B-9, B.10, B-11, B-12, dan
B-13
 : APL 02/LSP.DSN-
No. Dokumen
MUI/XI/2016
FORM
Edisi / Revisi 01/00
Berlaku Sejak 01 November 2016
ASESMEN MANDIRI (APL 02)
Halaman 8/ 9

M. 74DPS00.006.1
Kode Unit Kompetensi
Menyusun Opini Syariah
Judul Kompetensi
1. Menyiapkan bahan penyusunan opini syariah
Elemen Kompetensi
Daftar Pertanyaan (Asesmen Penilaian Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor
Nomor
KUK
Mandiri/Self assesment)
K BK V A T M

Apakah anda dapat K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,

1.1 mengidentifikasi masalah yang
diajukan pemuhun opini secara
cermat dan teliti ?
Apakah anda dapat menyiapkan
1.2 bahan penyusunan opini syariah
secara lengkap sesuai dengan
pokok masalah yang disampaikan ?
Apakah anda dapat memperoleh
bahan opini syariah berupa data
1.3
dan/atau informasi dari pihak
peminta opini syariah secara lisan
dan/atau tertulis ?
Elemen Kompetensi
Apakah anda dapat memaparkan
2.1
pokok persoalan secara tertulis
dengan jelas ?
Apakah anda dapat
2.2 mengkonfirmasikan kembali
deskripdi pokok masalah kepada
pihak peminta opini syarih ?
Elemen Kompetensi
B-7, B-8, B-9, B-10, B-11, B-
12, dan B-13
K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,
B-7, B-8, B-9, B-10, B-11, B-
12, dan B-13
K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,
B-7, B-8, B-9, B-10, B-11, B-
12, dan B-13
2. Mendeskripsikan pokok persoalan
K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,
B-7, B-8, B-9, B-10, B-11, B-
12, dan B-13
K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,
B-7, B-8, B-9, B-10, B-11, B-
12, dan B-13
3. Menganalisis masalah berdasarkan prinsip syariah

Apakah anda dapat menganalisis
3.1
kesesuaian pokok masalah dengan
prinsip-prinsip syariah ?
Apakah anda dapat menulis hasil
3.2
analisis pokok masalah opini
syariah secara tertulis ?
K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,
B-7, B-8, B-9, B-10, B-11, B-
12, dan B-13
K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,
B-7, B-8, B-9, B-10, B-11, B-
12, dan B-13
 : APL 02/LSP.DSN-
No. Dokumen
MUI/XI/2016
FORM
Edisi / Revisi 01/00
Berlaku Sejak 01 November 2016
ASESMEN MANDIRI (APL 02)
Halaman 9/ 9

Elemen Kompetensi 1.Menyampaikan hasil opini syariah kepada pihak-pihak

terkait

Apakah anda dapat membuat surat
4.1 pengantar sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan ?
Apakah anda dapat mengirimkan
4.2
hasil opini syariah kepada DSN-
MUI, regulator, dan pihak terkait ?
Apakah anda dapat mengarsikan
4.3
hasil opini syariah ?
K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,
B-7, B-8, B-9, B-10, B-11, B-
12, dan B-13
K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,
B-7, B-8, B-9, B-10, B-11, B-
12, dan B-13
K B-1, B-2, B-3, B-4, B-5, B-6,
B-7, B-8, B-9, B-10, B-11, B-
12, dan B-13

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama Fulan bin Fulan

Tanda Tangan/Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama

No. Reg

Tanda Tangan/Tanggal
 : MAK 03/LSP.DSN-
No. Dokumen
FORM MUI/XI/2016
Edisi / Revisi 01/00

FORMULIR PERSETUJUAN ASESMEN Berlaku Sejak 01 Nov 2016

DAN KERAHASIAAN (MAK 03) Halaman 1/ 1

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang proses
asesmen

Nama Calon Peserta Fulan bin Fulan

Nama Asesor
1 Mengiventarisasi bahan pengawasan syariah sesuai tugasnya
2 Melakukan pengawasan terhadap akta perjanjian
3 Melakukan pengawasan terhadap prosedur produk dan/atau
Judul Unit Kompetensi layanan baru
4 Melakukan pengawasan terhadap pemasaran produk
5 Melakukan pengawasan terhadap laporan keuangan
6 Menyusun opini syariah
No. Unit Kompetensi M.74DPS00.001.1- M.74DPS00.006.1
B-1 s.d B-16 (Disesuaikan dengan bukti-bukti yang dicantumkan di
Bukti yang akan dikumpulkan
APL 01)
Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Peserta Sertifikasi:
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya digunakan
untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.
Asesor:
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai asesor
dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang berwenang
sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP.

Tanda tangan Peserta : ………………………………………………… Tanggal :

Tanda tangan Asesor : ……………………………….……….……… Tanggal :