PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JAMBI KECIL
KELURAHAN JAMBI KECIL – KECAMATAN MARO SEBO
Email:Pkmjambikecil@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JAMBI KECIL

Nomor : / PKM.JK / 2019
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP JAMBI KECIL,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan

suatu acuan tata naskah sehingga format yang di hasilkan
seragam;
b. bahwa dari pertimbangan huruf a perlu ditetapkan Keputusan
Kepada Puskesmas Jambi Kecil;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676 );
3. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu dan
Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017 Tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama ( FKTP )
4. Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor 63 Tahun 2013 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Muaro Jambi;
5. Keputusan Bupati Muaro Jambi Nomor: 821.24 /74 / II / BKPPD /
Tahun 2019 Tentang Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam
Jabatan Struktural;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS JAMBI KECIL TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS

KESATU : Dalam hal Penomoran SK dan SOP seperti yang tercantum pada
lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.
KEDUA : Dalam hal Pembuatan Kerangka Acuan Kegiatan mengacu kepada
Buku Pedoman Akreditasi seperti pada lampiran II.
KETIGA : Dalam hal Pembuatan SOP mengikuti aturan seperti pada lampiran
III.
KEEMPAT : Dalam hal Pembuatan SK mengikuti aturan seperti pada lampiran
IV.
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimanamestinya.
 Ditetapkan di : Jambi Kecil,
pada Tanggal : 2019,
Kepala Puskesmas Jambi Kecil,

H. ISHAK, SKM, M.Kes

NIP. 196804021995031004

Lampiran Surat Keputusan

I:
Kepala Puskesmas Jambi Kecil
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pedoman Tata
Naskah
Puskesmas

Setiap dokumen harus memiliki identitas menggunakan nomor Dokumen.

Penomoran Dokumen ini mengacu kepada Format Penomoran sebagai berikut :

1. Format Penomoran SK
XXX / PKM-JK / TAHUN
Keterangan :
XXX : Nomor
PKM-JK : Puskesmas Jambi Kecil
Tahun : Tahun terbit SK
Contoh :
001 / PKM-JK / 2019 : Nomor 001 Puskesmas Jambi Kecil Tahun 2019

2. Format Penomoran SOP

SOP / XXX / TAHUN
Keterangan :
SOP : Standar Operasional Prosedur
XXX : Nomor
TAHUN : Tahun terbit SK
Contoh :
SOP /001 / PKM-JK / 2019 : SOP nomor urut 001 Tahun 2019
 Lampiran II Surat Keputusan
:
Kepala Puskesmas Jambi Kecil
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pedoman Tata
Naskah
Puskesmas

Dalam Kerangka Acuan Kerja :

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Kegiatan
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal Pelaksanaan kegiatan
8. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 Lampiran III : Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Jambi Kecil
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pedoman Tata
Naskah
Puskesmas

Dalam Pembuatan SOP tercakup :

1. Nomor Dokumen
2. Nomor Revisi
3. Tanggal terbit
4. Tanggal Mulai Berlaku
5. Halaman
6. Nama Puskesmas
7. Tanda tangan Kepala Puskesmas
8. Nama Kepala Puskesmas
9. Pengertian
10. Tujuan
11. Kebijakan
12. Referensi
13. Prosedur / Langkah kerja
14. Bagan Alir
15. Hal – hal yang perlu di perhatikan
16. Unit terkait
17. Dokumen terkait
18. Rekaman historis / Perubahan
 JUDUL SOP

No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS H.ISHAK,SKM, M. Kes
RAWAT INAP NIP :
JAMBI KECIL 196804021995031004
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur /
langkah –
langkah
6. Bagan Alir
7. Hal – hal
yang perlu di
perhatikan
8. Unit Terkait
9. Doumen
terkait
10. Rekaman
Historis / NO Yang di Ubah Isi Perubahan Tanggal Mulai di berlakukan
perubahan
Lampiran
IV

Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Rawat Inap Jambi
Kecil
Nomor : / PKM-JK / 2019
Tanggal : 2019
Tentang : Pedoman Tata Naskah
Puskesmas

Dalam Pembuatan SK tercakup :

1. Kop Puskesmas
2. Nomor surat
3. Tentang
4. Menimbang
5. Mengingat
6. Memutuskan
7. Menetapkan

Penulisan dalam SK menggunakan :

a. Huruf : Arial
b. Ukuran : 11
c. Paragraf : 1,15
d. Top : 2,5 cm
 e. Bottom : 2 cm
f. Left : 2,54 cm
g. Right : 2,54 cm

Ditetapkan di : Jambi Kecil,

Pada Tanggal : 2019,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Jambi
Kecil,

H. ISHAK, SKM, M.Kes

NIP. 196804021995031004

H. Ishak, SKM, M.Kes

NIP. 196804021995031004