KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UMVERSITAS UDAYANA
RUMAII SAKIT TNTYERSITAS {IDAYANA
Alamat : Jl. R*mah Sakit Universitas Udayana No 1 Jimbaran, Badung, Bali
Telepon: (0361) 89536?0, email : info@rs.unud.ac.id
Larnan : ?*tps://rs.unud-ac.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B/l/UNl4.6/T4.05.0 912021

Yang berlanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewa Putu Gde Purwa Samatra

NIP : 195503211983031004
Jabatan : Direktur
:
Alamat . Jalan Rumah Sakit Universitas Udayana no I Jinrbaran

Bersarna surat ini kami dari Rumah Sakit Universitas Udayana bermaksud ingin rnengajukan
permohonan penetapan penghentian kegiatan pemanfaatan sumber radiasi pengion. Adapun data

sunber radiasi pengion sebagai berikut :

NamaAlat : Radiografi Mobile

MerkiType . Shimadzu Mobile Dart Evolution

No Seri : 2XY0093895

NO IziN : . (BELUM DILAKUI(AN PENGURUSAN IJIN HANYA SAMPAI UKES)

Adapun pennohonan yang ingin kami sampaikan adalah penghentian permanen atau tetap kegiatan
operasional pesawat mcbile X-Ray SHIL4ADZUoIeh karenaUnit sudah RtiSAK BERAT, tidak bisa
diperbaiki dan tidak akan digunakan kembali (Laporan pengecekan terlamprr).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

2t Januad.}}2l
5A$

,!-t"flTpT -!-a"rt
U.if.isl*aAer
iiuMag sP.xtl ,

Putu Gde Purwa Samatra z1

NrP I 9s50321 1 98303 1004