KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA
Jl. Rumah Sakit Universitas Udayana No 1, Badung, Bali
Telepon : (0361) 8953670 email : info@rs.unud.ac.id

NO PERTANYAAN YA TIDAK TIDAK TAHU

Pernah mengalami reaksi alergi terhadap
1 media kontras yang membutuhkan
perawatan
2 Menderita asma
3 Menderita hipertiroidisme
4 Menderita gagal jantung
5 Menderita diabetes mellitus
6 Menderita penyakit / gangguan ginjal
7 Pernah mengalami pembedahan ginjal
8 Menderita hipertensi
9 Menderita penyakit asam urat
10 Dalam masa kehamilan
11 Dalam masa menyusui / laktasi
12 Saat ini mengkonsumsi obat – obatan :
 Metformia
 Anti inflamasi non steroid
 Aminoglikosida
 Beta bloker
 Interleukin-2
Nilai serum kreatinin terakhir (mk/dl) dan eGFR
Tanggal dan Waktu Pengisian Fomulir Pukul :
Petugas, Tanda Tangan dan Nama Pasien / Wali*

( ) ( )

Keterangan : (*) dilingkari

KUESIONER IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO PADA PENGGUNAAN

MEDIA KONTRAS