KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Jl. Rumah Sakit Universitas Udayana No 1 Jimbaran, Badung, Bali
Telepon : (0361) 8953670, email :info@rs.unud.ac.id
Laman :https://rs.unud.ac.id/

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dewa Putu Gde Purwa Samatra
NIP : 195503211983031004
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Rumah Sakit Universitas Udayana no 1 Jimbaran

Bersama surat ini kami dari Rumah Sakit Universitas Udayana bermaksud ingin mengajukan permohonan
penetapan penghentian kegiatan pemanfaatan sumber radiasi pengion. Adapun data sumber radiasi pengion
sebagai berikut :
Nama Alat : Radiografi Mobile
Merk/Type : Shimadzu Mobile Dart Evolution
No Seri : 2XY0093895
No Izin : - (BELUM DILAKUKAN PENGURUSAN IJIN HANYA SAMPAI UKES)
Adapun permohonan yang ingin kami sampaikan adalah penghentian permanen atau tetap kegiatan
operasional pesawat mobile x-ray SHIMADZU oleh karena Unit Sudah rusak ( Laporan pengecekan
terlampir)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya

Bali, 20 Januari 2021

Hormat Kami,

Materai 6000

Dewa Putu Gde Purwa Samatra

NIP. 195503211983031004