LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

DENGAN NEFROLITIASIS BILATERAL PRO PCNL +
ANEMIA + CKD STAGE V

OLEH :
FEBRIYATUL HUSNA, S. Kep

KELOMPOK H

PEMBIMBING AKADEMIK :
NELWATI, S.Kp., MN., Ph.D
Ns. SIDARIA, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2021
 STUDI KASUS KE 8: KEBUTUHAN RASA AMAN & NYAMAN

Seorang mahasiswa perawat, Ners A, bertugas merawat pasien laki-laki, Tn. A, usia 62
tahun. Pasien datang ke IGD RS 1 hari yang lalu dengan kondisi kesadaran yang menurun,
pasien sebelumnya berkeringat dingin dan mengeluh nyeri perut yang menjalar ke pinggang.
Pasien juga merasakan pusing. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, pasien didiagnosis
dengan Nefrolitiasis bilateral Pro PCNL + Anemia + CKD Stage V.
Ners A kemudian melakukan pengkajian lebih dalam pada pasien ini, kemudian
mendapatkan data sebagai berikut:
 Saat dikaji pasien dalam kesadaran penuh.
 Pasien mengeluhkan masih merasakan nyeri pinggang yang ia rasakan menjalar ke area
perut, nyeri skala 5, nyeri dirasa hilang timbul, pasien tampak meringis, pasien
mengatakan kurang nafsu makan.
 Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan asam urat, pernah
didiagnosis menderita batu ginjal sejak 1 tahun yang lalu. Dan sejak 1 bulan yang lalu
nyeri dirasakan semakin mengganggu, badan pasien terasa letih dan lemah.
 Pasien mengatakan ada anggota kelurga yang juga menderita penyakit hipertensi dan batu
ginjal
 TTV Tekanan Darah 111/74 mmHg; HR 93 x/I; RR 20x/I; Suhu 36,5◦C
 Dari pemeriksaan kimia urine diketahui berat jenis urine 1,005, urine tidak keruh, warna
kuning muda
 Dari pemeriksaan darah didapatkan data kadar asam urat dalam darah 8,3 mg/dl ; Hb=7,8
mg/dl
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN RASA
AMAN DAN NYAMAN

Inisial pasien :Tn. A

Umur : 62 tahun
Ruangan rawat : Ruang Sakura
No Mr : 00154
Dx. Medis : Nefrolitiasis bilateral Pro PCNL+Anemia+CKD Stage V

A. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Pada tanggal 11 Februari 2021, Tn. A masuk melalui IGD RSP Universitas Andalas
Padang jam 22.00 WIB dengan kondisi kesadaran yang menurun, pasien sebelumnya
berkeringat dingin dan mengeluh nyeri perut yang menjalar ke pinggang. Tn. A juga
merasakan pusing.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 12 Februari 2021, perawat Ners A melakukan pengkajian lebih lanjut
pada Tn.A. Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan masih merasakan nyeri
diperut dan menjalar sampai ke pinggang, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
dengan skala nyeri 5, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan hilang timbul
dan muncul ketika tidur dan setelah melakukan aktifitas. Tn.A tampak meringis dan
juga mengatakan tidak nafsu makan, serta badan terasa letih dan lemah.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Tn.A mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan asam urat sejak 5 tahun
yang lalu. Pasien juga didiagnosa batu ginjal sejak 1 tahun yang lalu dan sejak 1
bulan yang lalu nyeri dirasakan semakin mengganggu, badan pasien terasa letih dan
lemah.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Tn.A mengatakan ada anggota keluarga yang mengalami penyakit hipertensi yaitu
kakaknya dan orang tua perempuannya juga semasa hidup menderita batu ginjal.

2. Pola aktivitas sehari

a) Pola eliminasi
Ketika Sehat : Tn.A mengatakan BAK kurang lebih 6x sehari lancar dan tidak
terganggu. BAB lancar lebih kurang 1 kali sehari.
Ketika Sakit : Tn.A terpasang kateter dengan output ±400 ml/24 jam, urine
tampak berwarna kuning muda dan berbau dengan berat jenis urine 1,005. BAB
lancar 1x sehari.

b) Pola nutrisi
Ketika Sehat : Tn.A mengatakan makan 3 kali sehari dengan lauk pauk + sayur.
Tn.A mengatakan minum lebih kurang 7-8 gelas perhari.
Ketika Sakit : TnA. mendapatkan diit rendah protein, pasien mengatakan nafsu
makan berkurang dan disaat makan makanannya hanya habis ¼ porsi dari jumlah
yang disediakan, perut Tn.A terasa kembung dan mual. Tn.A minum 5- 6 gelas
sehari.

c) Pola istirahat/tidur
Ketika Sehat : Tn.A mengatakan tidurnya 6-8 jam sehari, dan bisa tidur tanpa
terganggu.
Ketika Sakit : Tn.A mengatakan hanya tidur 4-5 jam/hari. Tn.A mengatakan
sering terbangun di saat tidur karena merasakan sakit di daerah perut dan menjalar
ke pinggang sehingga tidur terganggu.

d) Pola aktivitas dan latihan

Ketika Sehat : Tn.A mengatakan bisa melakukan semua aktivitas tanpa dibantu
namun pasien jarang berolahraga.
 Ketika Sakit : Tn.A mengatakan hanya bisa beraktivitas ditempat tidur karena
badan terasa lemah dan juga nyeri yang dirasakan mengganggu.

3. Pemeriksaan fisik
a) Tingkat kesadaran : Compos mentis
b) Keadaan umum : Lemah
c) BB sebelum sakit : 55 kg
BB sesudah sakit : 63kg
Kenaikan BB : 8 kg
TB : 165 cm

d) TTV
TD : 111/74 mmHg
Nadi : 93 x/i
RR : 20 x/i
Suhu : 36,5 C

e) Kepala
Bentuk kepala bulat simetris. Rambut berwarna hitam dan beruban. Tidak ada
pembengkakan pada kepala, kulit kepala bersih tidak ada ketombe dan lesi.
f) Mata
Mata simetris kiri-kanan, sclera tidak ikterik dan konjungtiva anemis. Pasien
menggunakan kacamata.
g) Hidung
Hidung simetris, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
sekret pada hidung dan penciuman baik.
h) Mulut
Mulut terlihat kering dan gigi terlihat bersih, tidak terdapat lesi, dan bibir tampak
pucat.
i) Telinga
 Telinga simetris kiri dan kanan, tidak terdapat pembengkakan, telinga terlihat
bersih, tidak terdapat serumen dan pendengaran baik.
j) Leher
Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan pada kelenjar getah bening dan tidak
terdapat bendungan pada vena jugolaris.
k) Thorax
- Paru
I : Simetris kiri-kanan, tidak ada retraksi dinding dada
P : Fremitus kiri-kanan
P : Sonor
A : Tidak ada suara tambahan dan suara nafas normal
- Jantung
I : Bentuk dada simetris, iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba
P : Terdengar redup pada batas jantung
A : Tidak ada suara tambahan
l) Abdomen
I : Terdapat asites
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
A : Bising usus hyperaktif
m) Ekstremitas
Atas : Tidak ada edema, tidak ada lesi, terpasang infus NaCL ditangan kiri,
CRT>3 detik, kulit tampak kering dan warna kulit kecoklatan.
Bawah : Terdapat edema pada kedua kaki (derajat II), tidak ada lesi, CRT >3
detik
n) Genitalia
Genitalia bersih dan terpasang kateter urine.

4. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan laboratorium
 Darah lengkap
No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1 Hemoglobin 7,8 g/dl 14-16 g/dl
2 Leukosit 9.000/mm3 5000-10000/mm3
3 Trombosit 120.000 unit/mm3 150000-400000 mm3
4 Hematokrit 30% 40-48%

Kimia darah
No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1 Ureum 130 mg/dl 10,0-50,0 mg/dl
2 Kreatinin 9,2/mm3 0,6-1,3 mg/dl/mm3
3 Natrium 114,7 mEq/L 135-145 mEq/L
4 Kalium 5,68 3,5-5,55 mmol/L
5 Asam urat 8,8 mg/dl 4,0-8,5 mg/dl
6 Albumin 2,3 gr/dl 3,5-5,9 gr/dl

B. Analisis Data

Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO) Diagnosa

keperawatan
- Pasien mengatakan nyeri - Wajah klien tampak meringis. Nyeri Akut b.d. agen
di perut menjalar ke area - Pasien terlihat memegangi cedera biologis
pinggang. pinggang dan perutnya.
P : Pasien mengatakan
nyeri timbul setelah
melakuka aktivitas dan
nyeri sampai
mengganggu tidur
pasien pada malam hari.
Q : Pasien mengatakan
nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk.
R : Pasien mengatakan
nyeri di area perut
 menjalar ke pinggang.
S : Pasien mengatakan
skala nyeri 5
T : Pasien mengatakan
nyeri sering dirasakan
pada siang dan malam
hari.
- Pasien mengatakan
nyeri ini sudah ± 1
bulan terakhir.
- Pasien mengatakan letih - Pasien terlihat letih dan lemah. Kelebihan volume
dan lemah - Terlihat pembengkakan pada cairan b.d
- Pasien mengatakan kaki dan tangan klien gangguan
bengkak pada kaki dan - Urine tidak keruh dan berwarna mekanisme regulasi
tangan kuning muda. dan retensi cairan
- Abdomen pasien terdapat asites
- Intake cairan = 1.415 cc
Output cairan = 526 cc
Balance cairan = 829 cc
- Ureum : 130 mg/dl (meningkat)
- Kreatinin : 9,2 (meningkat)
- Natrium : 114,7 (menurun)
- Albumin : 2,3 gr/dl (menurun)
- IWL = 26 cc/jam
- Pasien mengatakan - Pengkajian ABCD Ketidakseimbangan
badan terasa lemah A : BB sebelum sakit 55 kg BB nutrisi kurang dari
- Pasien mengatakan perut ketika sakit 63 kg kebutuhan tubuh
terasa kembung dan B : Albumin 2,3 gr/dl, Hb 7,8 b.d. intake nutrisi
mual mg/dl, Kreatinin 9,2/mm³ yang tidak adekuat
- Klien mengatakan nafsu C : konjugtiva anemis, mulut
makannya berkurang terlihat kering, bibir pucat,
- Klien mengatakan hanya bising usus hiperaktif
 menghabiskan ¼ porsi D : Pasien mendapatkan diit
dari yang disediakan protein di rumah sakit
- Pasien mengatakan IMT : 23 (normal)
kepalanya pusing

C. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d agen cidera biologi
2) Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi peningkatan asupan dan
retensi cairan
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nutrisi
yang tidak adekuat

D. Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Perencanaan
o Keperawatan
NOC NIC

1. Nyeri akut b/d Kontrol nyeri Manajemen Nyeri

agen cidera biologis Definisi : Tindakan Definisi : Pengurangan atau reduksi nyeri
Defenisi: pribadi untuk sampai pada tingkat kenyaman yang
pengalaman sensori mengontrol nyeri. dapat diterima oleh pasien.
dan emosional tidak Aktivitas –aktivitas
menyenangkan Dipertahankan pada Observasi :
berkaitan dengan 3 ditingkatkan pada - Lakukan pengkajian yang komprehensif
kerusakan jaringan 5 meliputi
actual atau potensial Indicator : lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kua
Dibuktikan dengan - Mengenali kapan litas,intensitas atau berat nyeri dan
batasan terjadi nyeri faktor pencetus
karekteristik : - Menggambarkan - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Ekspresi wajah factor penyebab - Monitor penerimaan pasien tentang
nyeri (meringis) - Menggunakan manajemen nyeri
 - Perilaku tindakan
melindungi area pencegahan Keperawatan mandiri:
nyeri (tampak - Menggunakan - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
memegangi perut) tindakan untuk mengetahui pengalaman nyeri
- Laporan tentang pengurangan pasien
area nyeri (bagian nyeri - Kendalikan faktor lingkungan yang
perut hingga - Melaporkan dapat mempengaruhi respon pasien
pinggang) perubahan terhadap ketidaknyamanan
- Laporan tentang terhadap gejala - Kurangi faktor2 yang dapat
perilaku nyeri mencetuskan atau meningkatkan nyeri
nyeri/perubahan - Melaporkan - Ajarkan teknik non farmakologi
aktivitas (nyeri nyeri yang (relaksasi nafas dalam,terapi
timbul setelah terkontrol bermain,terapi aktivitas,akupressur dll)
aktivitas sampai - Dukung istrahat/tidur yang adekuat
mengganggu tidur) untuk membantu penurunan nyeri

Eduakasi :
- Berikan informasi mengenai
nyeri,seperti penyebab nyeri,berapa
lama nyeri akan dirasakan,antisipasi
dari ketidaknyamanan
- Ajarkan prinsip2 manajemen nyeri

Kaloborasi :
- Berikan obat analgesic
- Konsultasi pada dokter bila nyeri
bertambah,menetap atau memburuk

2. Kelebihan volum Keseimbangan Manajemen cairan

cairan b/d cairan Aktivitas-aktivitas :
gangguan Definisi : Observasi :
mekanisme regulasi Keseimbangan - Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
Defenisi ; cairan didalam retensi cairan
peningkatan asupan ruang intraseluler - Monitor vital sign
dan atau retensi dan ekstraseluler - Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan. tubuh. cairan
Dibuktikan dengan - Monitor masukan makanan / cairan
batasan Dipertahankan pada dan hitung intake kalori
karekteristik : 3 ditingkatkan pada - Monitor status nutrisi
- Edema 5
- Ketidakseimbanga Keperawatan mandiri :
n elektrolit Indicator : - Pertahankan catatan intake dan output
- Oliguria/ urin - Tidak terjadi yang akurat
keluar di bawah acites - Pasang urin kateter jika diperlukan
normal - Ekstremitas tidak - Berikan terapi IV sesuai yang
- Penambahan BB edema ditentukan
dalam waktu - Tidak terjadi - Timbang BB setiap hari dan monitor
singkat distensi vena status pasien
(meningkat hingga jugularis - Jaga intake yang akurat dan catat output
8 kg) - BB stabil pasien
- Penurunan - Keseimbangan
haemoglobin(2,3 intake dan output Edukasi
gr/dl) dalam 24 jam - Dukung pasien dan keluarga untuk
- Perubahan berat - Serum membantu dalam pemberian makanan
jenis urine elektrolit,hematro yang baik
kit,berat jenis - Batasi asupan air pada kondisi
urine,albumin,ure pengenceran hiponatremia dengan
um,creatinin serum Na dibawah 130 mEq perliter
dalam rentang
normal Kalobarasi :
- Tidak terjadi - Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
 kelemahan otot interuksi
- Kolaborasikan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk

Monitor Cairan
Aktivitas-aktivitas :
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidakseimbangan cairan
- Monitor berat badan
- Monitor TD, HR dan RR
- Monitor tekanan darah orthostastik
dan perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik
infasif
- Catat secara akurat intake dan output
- Monitor tanda dan gejala oedema
- Beri cairan sesuai keprluan
- Kolaborasi dalam pemberian obat
yang dapat meningkatkan output urin

3. Ketidakseimbangan Status nutrisi Manajemen nutrisi

Nutrisi Kurang Definisi : Sejauh Definisi : Menyediakan dan
Dari Kebutuhan mana nutrisi meningkatkan intake nutrisi yang
Tubuh b/d intake dicerna dan diserap seimbang
nutrisi yang tidak untuk memenuhi
adekuat kebutuhan Aktivitas-aktivitas
 metabolik. Observasi:
Defenisi : asupan 1. Identifikasi adanya alergi makanan
nutrisi tidak cukup Dipertahankan pada yang dimiliki pasien
untuk memenuhi 3 dan ditingkatkan 2. Monitor kalori asupan makanan
kebutuhan metabolik pada 5 3. Monitor kecendrungan terjadinya
penurunan dan kenaikan BB
Dibuktikan dengan Indicator:
batasan karekteristik: - Mampu Keperawatan mandiri :
- Nyeri abdomen mengidentifikasi 4. Ciptakan lingkungan yang optimal
- Enggan makan kebutuhan nutrisi pada saat mengkomsumsi makan
- Membrane mukosa - Tidak ada tanda2 5. Lakukan atau bantu pasien terkait
pucat malnutrisi dengan perawatan mulut sebelum
- Kerapuhan kapiler - Asupan makanan makan
- Kurang minat pada normal
makanan - Asupan cairan Edukasi :
- Tonus otot normal 6. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
menurun - Tidak ada intake fe
- Bising usus keletihan 7. Berikan informasi tentang kebutuhan
hiperaktif - Hb dalam nutrisi
rentang normal 8. Anjurkan pasien untuk memantau
- Albumin dalam kalori dan intake makanan
rentang normal
Kalaborasi :
9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
10. Kolaborasi pemberian obat2an
sebelum makan (penghilang rasa
sakit, antimetik) jka diperlukan

Monitoring Nutrisi
 Aktivitas-aktivitas :
a) Monitor adanya penurunan berat
badan
b) Monitor lingkungan selama makan
c) Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
d) Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
e) Monitor mual muntah
f) Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, Ht
g) Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik, papilla lidah dan cavitas
oral

E. Implementasi dan Evaluasi

NO Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

. Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d. Pain Management : S:
agen cidera biologis - Melakukan pengkajian Klien mengatakan nyeri
nyeri P, Q, R, S, T. sedikit
- Mengobservasi reaksi non berkurang, namun masih
verbal klien. terasa sakit ketika bergerak.
- Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam. O:
- Menganjurkan klien untuk Skala nyeri berkurang dari 5
 meningkatkan istirahat. menjadi 4, klien mampu
- Berkolaborasi dengan melakukan teknik relaksasi
dokter dalam pemberian napas dalam.
terapi analgesic.
A:
Masalah teratasi sebagian.

P:
Intervensi dilanjutkan dengan
intervensi analgesic
administration dan teknik
relaksasi 5 jari.
2. Kelebihan volume Fluid Management S:
cairan b/d 1. Pertahankan catatan intake Klien mengatakan letih dan
gangguan dan output yang akurat lemah, Klien mengatakan
mekanisme regulasi 2. Pasang urin kateter jika masih bengkak pada kaki dan
diperlukan tangan.
3. Monitor hasil Hb yang
sesuai dengan retensi O :
cairan Tampak masih bengkak pada
4. Monitor vital sign kedua kaki, tangan dan asites
5. Monitor indikasi retensi / pada perut, balance cairan
kelebihan cairan +200 ml
6. Kaji luas dan lokasi edema
7. Monitor masukan makanan A :
/ cairan dan hitung intake Masalah belum teratasi
kalori P:
8. Monitor status nutrisi Intervensi dilanjutkan dengan
9. Kolaborasi pemberian manajemen cairan
diuretic sesuai interuksi

3. Ketidakseimbangan Manajemen nutrisi : S:

Nutrisi Kurang Klien mengatakan sudah
Dari Kebutuhan 1. Kaji adanya alergi menghabiskan ½ porsi
Tubuh b/d intake makanan makananya, mual berkurang,
nutrisi yang tidak 2. Kolaborasi dengan ahli gizi pusing berkurang, badan
adekuat untuk menentukan jumlah masih terasa lemah dan letih.
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien O:
3. Berikan informasi tentang Klien terlihat lemah dan letih
kebutuhan nutrisi Hb 7,8 mg/dl.
4. Monitor adanya penurunan
berat badan A:
5. Monitor kulit kering dan Masalah teratasi sebagian.
perubahan pigmentasi
6. Monitor mual muntah P:
Intervensi dilanjutkan dengan
intervensi Nutrition
Management.