SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT SEDANG / BERAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SITI ROCHMATIN, S.Pd, M.Pd.
2. NIP : 19630122 198201 2 002
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I / IV/b
4. Jabatan : Kepala Sekolah
5. Unit Kerja : SDN Kertosari 01 Kec. Geger, Kab. Madiun
6. Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Madiun

Selaku Pejabat Yang Berwenang, menyatakan bahwa:

1. Nama : POERWANTO, A.Ma.Pd

2. NIP : 19620331 198303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I / IV/b
4. Jabatan : Guru
7. Unit Kerja : SDN Kertosari 01 Kec. Geger, Kab. Madiun
5. Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Madiun

bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi dan/atau sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat senang/berat serta tidak dalam proses pemeriksaan
pelanggaran displin.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Madiun, 01 April 2021

Mengetahui,
Kepala SDN Kertosari 01

SITI ROCHMATIN, S.Pd, M.Pd.

NIP. 19630122 198201 2 002