FORMAT SURAT PERMOHONAN BIBIT (INDIVIDU)

Lampiran : 1 (satu) berkas ............................, ......................... 2018

Perihal : Permohonan Bibit Persemaian
Permanen

Kepada
Kepala BPDASHL Mahakam Berau
di Samarinda

Dalam rangka mendukung pelaksanaan kegiatan penghijauan lingkungan saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………………

bertindak atas nama pribadi dengan ini mengajukan permohonan bibit dari Persemaian
Permanen BPDASHL Mahakam Berau dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Bibit Jumlah (Batang)

1. ...................................... ......................
2. ...................................... ......................
3. ...................................... ......................
dst
Jumlah

Sebagai kelengkapan administrasi dan bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotokopi Kartu Identitas Diri (KTP/SIM)
2. Sketsa Calon Lokasi Penanaman
3. Dokumentasi Lokasi (foto kondisi lahan calon lokasi penanaman)

Dengan ini kami menyatakan bahwa bibit yang kami terima tidak akan diperjualbelikan, akan
ditanam sesuai lahan yang direncanakan dan dipelihara sebaik-baiknya.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa ……......……… Pemohon,

materai 6000

………………………………….. ……………………………..
NIP. …......................................
SKETSA CALON LOKASI PENANAMAN BIBIT PERSEMAIAN PERMANEN (INDIVIDU)

1. Dusun/RT/RW/Jalan :
………………………………………………………………..
2. Desa :
………………………………………………………………..
3. Kecamatan :
………………………………………………………………..
4. Kabupaten :
………………………………………………………………..
5. Provinsi :
………………………………………………………………..
6. Luas Lahan (Ha / m2) :
………………………………………………………………..
7. Koordinat :
……………………………………. BT
……………………………………. LS
8. Sub-DAS : ………………………………………………………………..
9. DAS : ………………………………………………………………..
10. Sketsa lokasi penanaman bibit Persemaian Permanen adalah sebagai berikut :

Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa ….........……… Pemohon,

………………………………….. ……………………………..
NIP……….. .............................

FORMAT SURAT PERMOHONAN BIBIT (KELOMPOK)

KOP SURAT KELOMPOK MASYARAKAT

Lampiran : 1 (satu) berkas ............................, ......................... 2018

 Perihal : Permohonan Bibit Persemaian
Permanen

Kepada
Kepala BPDASHL Mahakam Berau
di Samarinda

Dalam rangka mendukung pelaksanaan kegiatan penghijauan lingkungan saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………………

bertindak untuk dan atas nama Kelompok ............................................................... dengan ini

mengajukan permohonan bantuan bibit persemaian permanen dengan rincian sebagai
berikut:

No. Jenis Bibit Jumlah (Batang)

1. ...................................... ......................
2. ...................................... ......................
3. ...................................... ......................
dst
Jumlah
*Jumlah maksimal 3.000 batang

Sebagai kelengkapan administrasi dan bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotokopi Kartu Identitas Diri (KTP/SIM)
2. Sketsa Calon Lokasi Penanaman
3. Dokumentasi Lokasi (foto kondisi lahan calon lokasi penanaman)

Dengan ini kami menyatakan bahwa bibit yang kami terima tidak akan diperjualbelikan, akan
ditanam sesuai lahan yang direncanakan dan dipelihara sebaik-baiknya.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa ….........……… Pemohon,

materai 6000

………………………………….. ……………………………..
NIP……….. .............................

DATA DASAR KELOMPOK

1. Nama Kelompok : ………………………………………………………………..

2. Alamat
Jalan/Blok/RT/RW : ………………………………………………………………..
Desa : ………………………………………………………………..
 Kecamatan : ………………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………………..
3. Pengukuhan Kelompok
Tanggal Berdiri : ………………………………………………………………..
Tanggal Pengukuhan : ………………………………………………………………..
Pejabat Yang Mengukuhkan : ………………………………………………………………..
4. Daftar Kepengurusan dan Anggota Kelompok adalah sebagai berikut :
NO JABATAN NAMA
1. Ketua :
2. Sekretaris :
3. Bendahara :
4. Anggota 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa ….........……… Pemohon,

………………………………….. ……………………………..
NIP……….. .............................

SKETSA CALON LOKASI PENANAMAN BIBIT PERSEMAIAN PERMANEN

1. Dusun/RT/RW/Jalan :
………………………………………………………………..
2. Desa :
………………………………………………………………..
3. Kecamatan :
………………………………………………………………..
4. Kabupaten :
………………………………………………………………..
5. Provinsi :
………………………………………………………………..
6. Luas Lahan (Ha / m2) :
………………………………………………………………..
7. Koordinat :
……………………………………. BT
……………………………………. LS
8. Sub-DAS : ………………………………………………………………..
9. DAS : ………………………………………………………………..
10. Sketsa lokasi penanaman bibit Persemaian Permanen adalah sebagai berikut :
Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa ….........……… Pemohon,

………………………………….. ……………………………..
NIP……….. .............................