UARF NO.

FORMULIR PERMINTAAN AKSES PENGGUNA

USER ACCESS REQUEST FORM
A. DETIL PENGGUNA (USER DETAIL)

1. Tanggal Permintaan*
[dd/mm/yyyy]
Date of Request

2. NIP*

3. Nama Lengkap*
Full Name
4. Nama Instansi*
Instance Name
5. Alamat Instansi*
Address
6. Nomor Telepon*
Phone Number
7. Jabatan*
Job Position
8. Deskripsi Pekerjaan*
Job Description
9. Alamat Email Instansi*
Instance Email Address
*Wajib untuk diisi (required to be filled)

B. DETIL PERMINTAAN (REQUEST DETAIL)

Periode* Permanent Temporary Dari (From ): ________________________ Sampai (To ): ________________________

Period

(1) Tipe Permintaan* (Request Type) (2) Jenis Layanan* (Service Variant) (3) Penjelasan* (Description)

Hak Akses Pengguna Baru (New User Access )

Portal INSW
Permintaan Hak Akses Pengguna Standar
Standar User Access Request Analyzing Point Direktorat
Jenderal Bea & Cukai
Dashboard (Dwelling
Time/Perizinan/Proses Dokumen)**
Perubahan Hak Akses Pengguna (User Access Changes) User ID: ___________________________________________
Single Submission
Penambahan Hak Akses Pengguna Sebelum Perubahan (Current Condition) :
Additional User Access
Web Form GA
Perubahan Hak Akses Pengguna
User Access Changes e-Reporting

Service Desk*
Permintaan (Expected Condition) :
Windows ID*

Email*

*Khusus internal INSW (internal INSW only)

**Coret yang tidak perlu (cross the unnecessary)

Penonaktifan Akses Pengguna (User Access Deactivation) User ID: ___________________________________________

Penonaktifan Hak Akses Pengguna Catatan (Notes ):
User Access Deactivation

C. PERSETUJUAN PENGGUNA (USER AGREEMENT)

Pengguna Portal INSW mempunyai kewajiban:
a. Menjaga keamanan atas penggunaan Hak Akses ke Portal INSW;
b. Bertanggung jawab atas penggunaan hak akses dan bersedia untuk diproses sesuai ketentuan yang berlaku apabila ditemukan penyalahgunaan;

INSW - Divisi Sistem, Aplikasi, dan Operasional - Sub Divisi Operasional Pemohon
Dikerjakan Oleh Kasubdiv Operasional Pelaksana Disetujui Oleh Diajukan Oleh

OK NOK OK NOK
Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:
NIP : NIP : NIP : NIP : NIP :
Ditolak oleh (Rejected by ):
Alasan Penolakan (Reason of Rejection) :

CATATAN (NOTES)