SUPERVISI DEPO FARMASI https://docs.google.com/forms/u/8/d/1djBmrNlb0FXz3p7T6eLldxu3Ddo...

SUPERVISI DEPO FARMASI

* Wajib

1. Tanggal Supervisi *

Contoh: 7 Januari 2019

2. Tanggal Supervisi *

Contoh: 7 Januari 2019

3. NAMA APOTEKER YANG MELAKSANAKAN SUPERVISI *

Tandai satu oval saja.

Afriadi, M.Si., Apt

Alfi Syahri Ginting, S.Farm., Apt

Atikah Fattah Nasution S.Farm.,Apt

Bagekin Br Karo, S.Farm., Apt

Dra. Marlina Silitonga, Apt

Dra. Nurminda Silalahi, MSi, Apt.

Dra. Yusmainita, Apt., SPFRS

Gietha Naurandini Pasaribu S.Farm.,Apt

Hijjatul Ahyar, S.Farm.,Apt

Lia Khairunnisa, S.Farm.,Apt

Marlina Sakinah, S.Farm.,Apt

Nulika Fitria BR Silalahi, S.Farm.,Apt

Nurhayati Nasution, S.Far.,Apt

Riva Iersa, S.Farm., A MKM., Apt

Syahraini, S.Farm.,Apt

Dicky Michael S., Apt

1 dari 9 01/03/2021 14:29

SUPERVISI DEPO FARMASI https://docs.google.com/forms/u/8/d/1djBmrNlb0FXz3p7T6eLldxu3Ddo...

4. Lokasi Depo Farmasi *

Tandai satu oval saja.

Depo Farmasi Rawat Jalan

Depo Farmasi IGD

Depo Farmasi Rindu A

Depo Farmasi Rindu B

Depo Farmasi IPI

Depo Farmasi IBP

Depo Farmasi Paviliun

Depo Farmasi Pencampuran Kemoterapi

5. Nama Apoteker Penanggung Jawab *

Tandai satu oval saja.

Alfi Syahri Ginting, S.Farm., Apt

Dra. Marlina Silitonga, Apt

Dra. Nurminda Silalahi, MSi, Apt.

Dra. Yusmainita, Apt., SPFRS

Gietha Naurandini Pasaribu S.Farm.,Apt

Nulika Fitria BR Silalahi, S.Farm.,Apt

Riva Iersa, S.Farm., A MKM., Apt

6. Apakah ada Lemari Narkotika? *

Tandai satu oval saja.

Ya Langsung ke pertanyaan 7

Tidak Langsung ke pertanyaan 18

Pengelolaan Narkotika

2 dari 9 01/03/2021 14:29

SUPERVISI DEPO FARMASI https://docs.google.com/forms/u/8/d/1djBmrNlb0FXz3p7T6eLldxu3Ddo...

7. Jadwal Shift *

Tandai satu oval saja.

Ada

Tidak Ada

Yang lain:

8. Serah Terima Obat *

Tandai satu oval saja.

Ada

Tidak Ada

Yang lain:

9. Lemari Menempel di Dinding *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

Yang lain:

10. Lokasi tidak di area lalulintas depo *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

Yang lain:

11. Ada 2 kunci yang disimpan oleh orang yang berbeda *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

Yang lain:

3 dari 9 01/03/2021 14:29

SUPERVISI DEPO FARMASI https://docs.google.com/forms/u/8/d/1djBmrNlb0FXz3p7T6eLldxu3Ddo...

12. Lemari dalam keadaan terkunci *

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

13. Ada Label High Alert *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

14. Ada Kartu Stok *

Tandai satu oval saja.

Ada

Tidak Ada

15. Kesesuaian Stok Obat Narkotika dengan Kartu Stok *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

16. Ada form Berita Acara Pemakaian Narkotika *

Ada form dan diisi

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

Yang lain:

4 dari 9 01/03/2021 14:29

SUPERVISI DEPO FARMASI https://docs.google.com/forms/u/8/d/1djBmrNlb0FXz3p7T6eLldxu3Ddo...

17. Keterangan Tambahan Tentang Pengelolaan Narkotika (Jika Ada) *

misalnya : kunci lemari narkotik rusak, dll

Lemari B3

18. Apakah ada Lemari B3? *

Tandai satu oval saja.

Ya Langsung ke pertanyaan 19

Tidak Langsung ke pertanyaan 26

Lemari B3

19. Lemari terbuat dari Logam

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

20. Label B3 Tertempel di Lemari

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

21. Ada MSDS (Material Safety Data Sheet) *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

Tidak ada MSDS

5 dari 9 01/03/2021 14:29

SUPERVISI DEPO FARMASI https://docs.google.com/forms/u/8/d/1djBmrNlb0FXz3p7T6eLldxu3Ddo...

22. Ada Spill Kit dan lengkap *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

Tidak ada Spill Kit

23. Pengisian dan dokumentasi Form Pemantauan Suhu Ruangan *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

24. Ada Eye Wash *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

Tidak Ada Eye Wash

25. Kebersihan Lemari B3 *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

PENYIMPANAN OBAT

26. Pengisian dan dokumentasi Form Pemantauan Suhu Ruangan *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

Yang lain:

6 dari 9 01/03/2021 14:29

SUPERVISI DEPO FARMASI https://docs.google.com/forms/u/8/d/1djBmrNlb0FXz3p7T6eLldxu3Ddo...

27. Penyusunan Obat sesuai dengan FEFO *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

Yang lain:

28. Penandaan Obat High Alert *

Seluruh obat high alert ada stiker logo high alert pada kemasan terkecil

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

29. Penyimpanan/ Peletakan Obat High Alert *

Obat High Alert diletakkan terpisah dengan penandaan Red Line

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

30. Peletakan Obat LASA *

Obat LASA tidak boleh diletakkan berdekatan dengan pasangan LASA nya

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

31. Pengisian dan dokumentasi Form Pemantauan Suhu Kulkas Obat *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

7 dari 9 01/03/2021 14:29

SUPERVISI DEPO FARMASI https://docs.google.com/forms/u/8/d/1djBmrNlb0FXz3p7T6eLldxu3Ddo...

32. Kebersihan Kulkas Obat *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

33. Kebersihan Lemari/ Rak Obat *

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

LAIN-LAIN

34. Ada APAR (Alat Pemadam Api Ringan)

Terdapat APAR yang siap digunakan dan letaknya terjangkau dari petugas Depo Farmasi

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

Tidak Ada APAR

Yang lain:

35. Pelaporan Medication Error (Buku dan Pengentrian) *

Ada Buku Catatan Pelaporan Medication Error, dan dientri di SIRS

Tandai satu oval saja.

Sesuai Standar

Tidak Sesuai Standar

Yang lain:

36. Ada Form KOP

Tandai satu oval saja.

Ada

Tidak Ada

8 dari 9 01/03/2021 14:29

SUPERVISI DEPO FARMASI https://docs.google.com/forms/u/8/d/1djBmrNlb0FXz3p7T6eLldxu3Ddo...

Komunikasi dengan Pj. Depo/ Ka.Tim/ yang mewakili

37. Konfirmasi Permasalahan dari Pj. Depo/ Ka.Tim/ yang mewakili *

38. Masalah/ Keterangan lain yang dianggap perlu dibahas

39. Validasi : Foto dengan Pj. Depo/ Ka. Tim/ yang mewakili

File dikirimkan:

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.

9 dari 9 01/03/2021 14:29