12/20/21, 12:53 PM KUESIONER PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) di

FKRTL

KUESIONER PEMANTAUAN DAN

EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL (FORNAS) di FKRTL
Cara mengisi pertanyaan:
a. Jawaban terbuka (isian), diisi dengan uraian jelas.
b. Jawaban pilihan Ya / Tidak, contreng (√) pada kolom jawaban yang sesuai.

Sebelumnya, mohon dapat unduh dan mengisi Form Laporan Pelayanan Kefarmasian di
Rumah Sakit, yang mana akan di upload pada akhir sesi formulir online ini.
Tautannya dapat di klik:
https://drive.google.com/file/d/1JuNi4jVEK0NCtMYEYEP_TgDzyBzrTez9/view?
usp=sharing

* Required

Periode Pengumpulan Data Tahun 2021, bulan Juli s.d. September

Link Google-Form ini untuk mengirimkan kekurangan data sebelumnya.

IDENTITAS RESPONDEN
BAGIAN I. DATA UMUM

1. Nama Responden *

2. Jabatan *

3. No HP *

4. e-mail *

https://docs.google.com/forms/d/1gUXBa4uOwpZ-V5RKUBNUc24WOqiDfbfeYsyKbu1NV00/edit 1/15
 IDENTITAS RUMAH SAKIT

BAGIAN I. DATA UMUM

5. Nama Rumah Sakit *

6. Alamat Rumah Sakit *

7. Kepemilikan Rumah Sakit *

8. Kelas Rumah Sakit *

Mark only one oval.

9. Terakreditasi *

Mark only one oval.

Ya

Belu

m
10. Telp & Faks *

11. Kabupaten/Kota *
12. Provinsi *

Mark only one oval.

Aceh

Sumatera Utara

Sumatera Barat

Riau

Kepulauan

Riau Jambi

Sumatera Selatan

Kepulauan Bangka

Belitung Bengkulu

Lampung

DKI Jakarta

Banten

Jawa Barat

Jawa Tengah

DI Yogyakarta

Jawa Timur

Bali

Nusa Tenggara Barat

Nusa Tenggara Timur

Kalimantan Barat

Kalimantan Tengah

Kalimantan Selatan

Kalimantan Timur

Kalimantan Utara

Sulawesi Utara

Gorontalo

Sulawesi Tengah

Sulawesi Barat

Sulawesi Selatan

Sulawesi Tenggara
 Maluku

Maluku Utara

Papua Barat

Papua

13. Jumlah Tempat Tidur *

14. Rata-rata BOR per bulan (%) *

dalam jumlah persen (%)

15. Rata-rata pasien rawat inap per hari *

(dalam satuan berapa orang)

16. Rata-rata resep (rawat inap) perhari *

(dalam satuan berapa lembar)

17. Rata-rata resep pasien rawat jalan perhari *

(dalam satuan berapa lembar)

SUMBER DAYA MANUSIA

BAGIAN I. DATA UMUM

18. Dokter Spesialis *

Jumlah Dokter, ada berapa orang?
19. Dokter Umum *
Jumlah Dokter, ada berapa orang?

20. S2 Kefarmasian *
Jumlah Tenaga Kefarmasian, ada berapa orang?

21. Apoteker *
Jumlah Tenaga Kefarmasian, ada berapa orang?

22. S1 Farmasi *
Jumlah Tenaga Kefarmasian, ada berapa orang?

23. D3 Farmasi *
Jumlah Tenaga Kefarmasian, ada berapa orang?

24. SMF *
Jumlah Tenaga Kefarmasian, ada berapa orang?

25. Lain-lain (Sebutkan) *

Mark only one oval.

Ada

Tidak Ada
12/20/21, 12:53 PM KUESIONER PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) di
FKRTL

26. (lanjutan) Lain-lain (Sebutkan)

Jika jawaban soal diatas ini adalah "Ada," mohon dapat
menyebutkan..

BAGIAN II. EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

27. Apakah tersedia buku DOEN? *

Mark only one oval.

Ya

Tidak

28. Apakah tersedia buku Fornas? *

Mark only one oval.

Ya

Tidak

29. Apakah ada Komite Farmasi Terapi (KFT)/Tim Farmasi Terapi (TFT)? *

Mark only one oval.

Ya

Tidak

30. Apakah tersedia Formularium RS (FRS)? *

Mark only one oval.

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1gUXBa4uOwpZ-V5RKUBNUc24WOqiDfbfeYsyKbu1NV00/edit 7/15
12/20/21, 12:53 PM KUESIONER PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) di
FKRTL
31. Apakah Fornas sudah digunakan sebagai acuan dalam penyusunan Formularium
Rumah Sakit (FRS)? *

Mark only one oval.

Ya

Tidak

32. Berapa jumlah semua item yang tersedia dalam FRS? *

Mohon sebutkan jumlah item obat disertai jumlah bentuk sediaan/kekuatan.

33. Berapa jumlah item obat yang tersedia dalam FRS sesuai dengan Fornas?
Mohon sebutkan jumlah item obat disertai jumlah bentuk sediaan/kekuatan.

34. Berapa jumlah item obat yang tersedia dalam FRS sesuai dengan Fornas? *
Mohon sebutkan jumlah item obat disertai jumlah bentuk sediaan/kekuatan.

https://docs.google.com/forms/d/1gUXBa4uOwpZ-V5RKUBNUc24WOqiDfbfeYsyKbu1NV00/edit 8/15
12/20/21, 12:53 PM KUESIONER PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) di
FKRTL
35. Apakah tersedia item obat Non Fornas dalam FRS? *

Mark only one oval.

Ya

Tidak

36. Jika tersedia item obat non fornas dalam formularium Rumah Sakit, sebutkan
jumlah item dan nama obat disertai alasannya.
Mohon sebutkan jumlah item obat disertai jumlah bentuk sediaan/kekuatan.

37. Data nama obat non fornas disertai alasan penggunaannya. *

Template dapat diunduh di: https://drive.google.com/open?id=1MsN5wDqLAv-13d2cHDrgNj1msA9dAdFv

Files submitted:

38. Apakah tersedia item Antibiotik non Fornas? *

Mark only one oval.

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1gUXBa4uOwpZ-V5RKUBNUc24WOqiDfbfeYsyKbu1NV00/edit 9/15
12/20/21, 12:53 PM KUESIONER PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) di
FKRTL
39. Jika tersedia item Antibiotik non fornas, sebutkan jumlah item dan nama obat
disertai alasannya. *
Mohon sebutkan jumlah item obat disertai jumlah bentuk sediaan/kekuatan.

40. Data nama Antibiotik non fornas disertai alasan penggunaannya. *

Template dapat diunduh di: https://drive.g oogle .c om/open?id=1rRB Ax V0wk s5v 6u4GnJtnZ_eugzSg CWCp

Files submitted:

41. Kendala apa saja dalam penerapan penggunaan obat yang sesuai dengan Fornas? *

42. Apakah FKRTL telah melaksanakan Rujuk Balik? *

Mark only one oval.

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1gUXBa4uOwpZ-V5RKUBNUc24WOqiDfbfeYsyKbu1NV00/edit 10/15
43. Apabila belum, sebutkan kendalanya? *
Jika jawaban soal diatas ini adalah "Tidak," mohon dapat mengisi kendalanya..

44. Berilah urutan nomor 1 sampai dengan 9 pada daftar penyakit kronis dibawah ini dimulai
dari penyakit yang paling banyak dirujuk balik. *

Mark only one oval per row.

1 2 3 4 5 6 7 8 9
DM

Janttung Epiillepsii Hiiperrttensii Asma Schiizophrreniia Sttrroke

PPOK

SLE
45. Apakah penyerahan obat kronis sesuai dengan ketentuan Permenkes (7 hari di RS
dan 23 hari di Apotek)? *

Mark only one oval.

Ya

Tidak

46. Apabila penyerahan obat kronis belum dapat sesuai dengan ketentuan Permenkes
(7 hari di RS dan 23 hari di Apotek) Sebutkan kendala apa yang ditemukan?
Jika jawaban soal diatas ini adalah "Tidak," mohon dapat mengisi kendalanya..

47. Sebutkan 5 penyakit kronis dengan klaim obat terbesar, dengan jumlah nilai total
klaim selama 1 tahun. *

48. Apakah penetapan restriksi obat Fornas diterapkan? *

Mark only one oval.

Ya

Tidak
49. Sebutkan kendala dalam penggunaan obat ketika restriksi diterapkan?
Jika jawaban soal diatas ini adalah "Tidak," mohon dapat mengisi kendalanya..

BAGIAN II. EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

50. Adakah usulan untuk perbaikan penerapan Fornas? *

Jika jawaban "Ya," mohon dapat mengisikan poin dibawah.

Mark only one oval.

Ya

Tidak

51. Perihal Sosialisasi?

(lanjutan) Adakah usulan untuk perbaikan penerapan Fornas?

52. Perihal Pengadaan/Ketersediaan?

(lanjutan) Adakah usulan untuk perbaikan penerapan Fornas?
12/20/21, 12:53 PM KUESIONER PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) di
FKRTL
53. Perihal Penggunaan (terkait retriksi)?
(lanjutan) Adakah usulan untuk perbaikan penerapan Fornas?

54. Lain-lain?
(lanjutan) Adakah usulan untuk perbaikan penerapan Fornas?

55. Mohon dapat upload "LAPORAN PELAYANAN OBAT UNTUK PESERTA JKN DI
RUMAH SAKIT" *
Unduh di: https://drive.g oogle .c om/file/d /1JuN i4jVE K0NCtMYEYEP_Tg DzyB zrTez9/view?usp=sha ring

Files submitted:

BAGIAN III. HARAPAN DAN SARAN

56. Tuliskan harapan dan saran Anda mengenai upaya peningkatan penerapan Fornas
di Rumah Sakit: *

https://docs.google.com/forms/d/1gUXBa4uOwpZ-V5RKUBNUc24WOqiDfbfeYsyKbu1NV00/edit 14/15
This content is neither created nor endorsed by Google.

Forms