FORM LAPORAN PIO https://docs.google.com/forms/u/8/d/18E-UyRFg-fPe-x-o4KgHeqFwwD...

FORM LAPORAN PIO

untuk rekapitulasi kegiatan Pelayanan Informasi Obat

* Wajib

1. Tanggal PIO *

Contoh: 7 Januari 2019

Identitas Penanya

2. Nama *

3. No. Handphone

4. Status *

Tandai satu oval saja.

Dokter

Perawat

Nakes Lain

Pegawai RS Non Nakes

Pasien

Keluarga Pasien

Yang lain:

Pertanyaan dan Jawaban

1 dari 3 01/03/2021 14:24

FORM LAPORAN PIO https://docs.google.com/forms/u/8/d/18E-UyRFg-fPe-x-o4KgHeqFwwD...

5. Perihal Pertanyaan *

Tandai satu oval saja.

Identifikasi Obat

Stabilitas Obat

Ketersediaan

Harga Obat/Alkes/BMHP

Efek Samping Obat

Dosis

Interaksi Obat

Indikasi Obat

Farmakokinetik/Farmakodinamik

Keracunan Obat

Cara Pemakaian

Cara Mencampur/ Melarutkan

Cara Penyimpanan

Yang lain:

6. Perihal Pertanyaan *

Tandai satu oval saja.

Identifikasi Obat

Stabilitas Obat

Ketersediaan

Harga Obat/Alkes/BMHP

Efek Samping Obat

Dosis

Interaksi Obat

Indikasi Obat

Farmakokinetik/Farmakodinamik

Keracunan Obat

Cara Pemakaian

Cara Mencampur/ Melarutkan

Cara Penyimpanan

Yang lain:

2 dari 3 01/03/2021 14:24

FORM LAPORAN PIO https://docs.google.com/forms/u/8/d/18E-UyRFg-fPe-x-o4KgHeqFwwD...

7. Detail Pertanyaan *

8. Tanggal dijawab *

Contoh: 7 Januari 2019

9. Jawaban *

10. Referensi *

11. Metode Jawaban *

Tandai satu oval saja.

Lisan / secara langsung

Lisan/ Melalui telepon

Tulisan/ melalui Surat

Tulisan/ melalui email, Whatsapp, dll

Brosur/ Leaflet

Yang lain:

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.

3 dari 3 01/03/2021 14:24