3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

KUESIONER SURVE MAWAS DIRI

Puskesmas Geger
* Wajib

1. Pilih Desa Anda *

Tandai satu oval saja.

Banaran

Klorogan

Sumberejo

Jatisari

Uteran

Pagotan

Purworejo

Slambur

Geger

Sareng

2. Tulis RT / RW Anda *

3. Nama KK *

4. Nomor KK *

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 1/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

5. Berapa Jumlah Anggota Keluarga Anda *

6. Pendidikan Kepala Keluarga *

Tandai satu oval saja.

SD atau Sederajat

SLTP

SLTA

D3

Sarjana

7. Pekerjaan Kepala Keluarga

8. Penghasilan Keluarga satu bulan *

Tandai satu oval saja.

Kurang 1,5 juta

1,5 - 2,5 juta

2,6 - 5 juta

Diatas 5 juta

9. Apakah Keluarga ikut kegiatan kelompok kesehatan di desa ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 2/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

10. Bila Anda atau anggota keluarga ada yang sakit, dimanakah tempat berobat
yang akan anda datangi ?

Tandai satu oval saja.

Rumah Sakit

Puskesmas

Pustu

Polindes / Ponkesdes

Praktek Mandiri Dokter

Praktek mandiri Perawat / Bidan

Pengobat Tradisional

Diobati sendiri (cari obat di toko / apotek)

Lainnya

11. Berapakah jarak dari rumah Anda ke fasilitas

Tandai satu oval saja.

a. < 1 km

b. 1-5 KM

c. 6-10 KM

d. > 10 KM

12. Bagaimana Anda / keluarga datang ke Faskes

Tandai satu oval saja.

Kendaraan umum

Kendaraan Pribadi

Jalan kaki

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 3/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

13. Bagaimana cara bayar atau biaya berobat di faskes

Tandai satu oval saja.

BPJS - KIS

UMUM

LAIN - LAIN sebutkan

Yang lain:

14. Apakah di keluarga Anda mempunyai ibu hamil ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

15. Berapakah usia kehamilan ibu saat ini?

Tandai satu oval saja.

0-12 minggu

13-28 minggu

29-42 minggu

> 42 minggu

16. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan selama hamil ini ?

Tandai satu oval saja.

Belum

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 4/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

17. Apakah ibu memiliki buku KIA ?

Tandai satu oval saja.

a. Ya

b. Tidak

18. Apakah di rumah ibu hamil terpasang stiker P4K ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

Yang lain:

19. Apakah ibu mengetahui kapan waktu persalinan ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

Yang lain:

20. Dimanakah tempat yang direncanakan untuk bersalin ?

Tandai satu oval saja.

Rumah Sakit

Puskesmas

Polindes

Klinik Swasta

Praktek Mandiri Bidan

Rumah

Yang lain:

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 5/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

21. Siapakah rencana pendamping persalinan ?

Tandai satu oval saja.

suami

Orang tua

Famili

Yang lain:

22. Apakah ibu hamil sudah diperiksa golongan darahnya ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

23. Siapakah rencana pendonor darah untuk persalinan ?

Tandai satu oval saja.

a. Keluarga ibu

b. Keluarga suami

Yang lain:

24. Apakah ibu pernah mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 6/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

25. Berapakalikah ibu mendapatkan imunisasi TT pada saat hamil

Tandai satu oval saja.

1 kali

2 kali

3 kali

4 kali

5 kali

26. Apakah selama kehamilan 0-3 bulan, ibu meminum asam folat?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

27. Apakah selama kehamilan ibu meminum tablet tambah darah ?

Tandai satu oval saja.

ya

Tidak

28. Berapa tabletkah tablet tambah darah yang sudah dimium ibu selama hamil ?

29. Sebutkan bila selama kehamilan ibu pernah mengalami keluhan

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 7/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

30. Apakah anda mempunyai anak balita? *

Tandai satu oval saja.

ya

Tidak

31. Berapa bulan usia anak anda yang terakhir ?

32. Apakah anak balita anda tiap bulan selalu ditimbang

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

33. Apakah anak Anda memperoleh Imunisasi dasar lengkap ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

34. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI
saja) ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia > 6 bulan)

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 8/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

35. Apakah bayi Anda mendapatkan Vitamin A? (bagi keluarga yang memiliki bayi >7
bulan)

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

36. Apakah balita Anda memiliki KMS ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

37. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami masalah gizi ? (lihat KMS)

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

38. Apakah dalam keluarga ada yang mendapatkan PMT ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

39. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 9/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

40. Apabila menggunakan alat kontrasepsi, tolong sebutkan.

Tandai satu oval saja.

a. Pil

b. Suntik

c. Implan

d. AKDR

e. MOW

f. MOP

g. Kondom

h. Alamiah

Yang lain:

41. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang (4 sehat 5 sempurna)?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

42. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

Apakah dalam 6 bulan terakhir, keluarga menderta penyakit dibawah ini ?

SURVEILENS

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 10/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

43. Apakah penyakit tersebut adalah Hipertensi ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

44. Apakah penyakit tersebut adalah penyakit DM ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

45. Apakah penyakit tersebut adalah Katarak ?

Tandai satu oval saja.

YA

Tidak

46. Apakah penyakit tersebut adalah penyakit ODGJ ?

Tandai satu oval saja.

YA

Tidak

47. Apakah penyakit tersebut adalah TB ?

Tandai satu oval saja.

YA

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 11/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

48. Apakah penyakit tersebut adalah DBD ?

Tandai satu oval saja.

YA

Tidak

49. Apakah penyakit tersebut adalah Diare ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

50. Apakah penyakit tersebut adalah ISPA ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

51. Sebutkan apabila menderita sakit yang belum ada pilihan di atas

52. Dimanakah keluarga Anda melakukan mandi ?

Tandai satu oval saja.

Kamar mandi keluarga

Kamar mandi umum

Menumpang di keluarga lain

Menumpang di tetangga

Sungai

Yang lain:

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 12/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

53. Apakah anda memiliki WC/jamban sehat sendiri ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

54. Berapa jarak peresapan jamban dengan sumber air bersih?

Tandai satu oval saja.

kurang 10 meter

10 atau lebih meter

55. Dimanakah Anda melakukan BAB ?

Tandai satu oval saja.

WC/Jamban sehat milik sendiri

WC/Jamban sehat milik umum

Tempat terbuka (sawah, kebun, sungai, empang, dll)

56. Darimankah keluarga Anda mengambil mengambil sumber air bersih ? (jawaban
bisa lebih dari satu)

Centang semua yang sesuai.

a. Sumur bor
b. Sumur gali
c. Mata air
d. Keran umum
e. PDAM
f. Sungai
Yang lain

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 13/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

57. Apakah Anda memiliki pembuangan sampah rumah tangga ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

58. Apakah ada pemilahan sampah organik dengan sampah anorganik ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

59. Bagaimanakah cara pengelolaan sampah ? Boleh dipilih lebih dari satu

Centang semua yang sesuai.

Dibakar
Dikubur
Dibuang ke TPS
Diangkut oleh petugas kebersihan
Dibuang ke sungai
Dibuang ke lahan kosong
Didaur ulang
Yang lain:

60. Bagaimanakah sarana pembuangan air limbah di rumah anda ?

Tandai satu oval saja.

Tebuka

Tertutup

Tidak ada sarana

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 14/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

61. Bagaimanakah keadaan jendela rumah Anda ?

Tandai satu oval saja.

Ada di seluruh jenis ruang/kamar dan cukup

Ada, hanya pada sebagian ruang/kamar

Tidak ada

62. Apakah jenis lantai rumah anda ?

Tandai satu oval saja.

a. Tanah

b. Plester semen

c. Ubin/ tegel

d. keramik

e. Papan

Lainnya :......................

63. Apakah Jenis rumah anda ?

Tandai satu oval saja.

Permanen

Semi permanen

Lainnya ......................

64. Bagaimanakah keadaan kandang ternak ?

Tandai satu oval saja.

Terpisah dengan rumah

Dalam rumah

Nempel rumah

Tidak punya kandang tidak punya ternak

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 15/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

65. Apakah di rumah Anda terdapat TOGA

Tandai satu oval saja.

Ya, lebih dari 3 jenis

Ya, kurang dari 3 jenis

Tidak

66. Bagaimanakah Anda mengkonsumsi jamu ?

Tandai satu oval saja.

Membuat sendiri

Membeli Jamu gendong/ jamu keliling

Depot Jamu

Tidak mengkonsumsi

67. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

68. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan air mengalir
dan sabun ?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 16/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

69. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menyikat gigi menggunakan pasta gigi?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

70. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang

Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

71. Apakah keluarga Anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit
tiap hari?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

72. Apakah keluarga meminum obat cacing minimal 2 kali dalam setahun?

Tandai satu oval saja.

Ya

Belum

Kadang- kadang

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 17/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

73. Apakah keluarga memanfaatkan Posyandu / posbindu ?

Tandai satu oval saja.

YA

Tidak

kadang - kadang

74. Apakah kegiatan anak remaja anda di luar sekolah ?

Tandai satu oval saja.

Ikut kelompok karang taruna

Bergaul bebas

Tidak tahu

Di rumah saja

75. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia? bisa lebih satu pilihan

Centang semua yang sesuai.

Rematik
Hipertensi (Darah tinggi)
TBC
Diabetes Melitus (Kencing Manis)
Jantung
Masalah kejiwaan
Yang lain:

76. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

Kadang- kadang

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 18/19
3/17/2021 KUESIONER SURVE MAWAS DIRI Puskesmas Geger

77. Apakah Keluarga ikut kegiatan Prolanis

Tandai satu oval saja.

Ya

Tidak

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.

Formulir

https://docs.google.com/forms/d/1B8AEor44o6rwtO6fJZe8-f29wnEgA7BPrHUFCl3W_VQ/edit 19/19