10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

SMD KERASAAN 

Nama kepala Keluarga

1. Apakah Anda mempunyai Jaminan Kesehatan seperti BPJS atau Asuransi?

Ya

Tidak

Bagian Tanpa Judul

2. Dari mana biaya Jaminan Kesehatan Anda?

mandiri (bayar sendiri)

Dibiayai Pemerintah

3. jika ingin berobat, kemana anda pergi?

rumah sakit

Klinik, dokter praktek, bidan swasta

Puskesmas

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkehF… 1/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

4. Apakah Anda mempunyai WC?

Ya

Tidak

5. jika ya sebutkan jenisnya? (WC leher angsa, WC cemplung, langsung ke tempat ikan lele,
lainnya)

WC cemplung

WC Leher Angsa

WC langsung ke tempat ikan lele

6. apakah di rumah bapak ibu ada ibu hamil atau anak balita?

Ya

Tidak

berikut pertanyaan untuk ibu hamildan anak balita ibu menyusui

pertanyaan no 7 sampai no. 13

7. dimanakah ibu memeriksakan kehamilan

Rumah sakit

klinik swasta, bidan swasta, praktek dokter

Puskesmas

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkehF… 2/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

8. dimana ibu rencana bersalin/ melahirkan?

Rumah sakit

klinik swasta, bidan swasta, praktek dokter

Puskesmas

dukun beranak

9. berapa kali ibu memeriksakan kandungan selama kehamilan?

satu kali

dua kali

tiga kali

empat kali

lima kali

10. apakah selama kehamilan di dalam keluarga pernah mengalami kematian ibu?

Ya

Tidak

11. apakah pernah mengalami kematian bayi dari umur 0 sampai 11 bulan di dalam keluarga?

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkehF… 3/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

12. Apakah bayi anda selama umur 0-6 bulan di berikan susu formula, air putih atau bubur
atau lainnya selain ASI?

Ya

Tidak

13. apakah dalam keluarga pernah bayi lahir dengan berat dibawah 2500 gram?

Ya

Tidak

14. jika anda sudah menikah dan sudah punya anak, apakah anda memakai KB?

Ya

Tidak

15. dalam 3 bulan terakhir, apakah dalam keluarga pernah sakit?

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkehF… 4/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

16. sebutkan!

demam

batuk, pilek, tenggorokan gatal, susah menelan (ISPA)

kepala pusing, badan pegal-pegal

Yang lain:

17. kandang ternak anda jika ada

menempel dengan rumah

berpisah dari rumah

tidak ada ternak

18. jenis lantai rumah

tanah

semen, keramik sebagian tanah

semen/keramik seluruh ruangan

19. di rumah anda adakah tanaman TOGA(seperti jahe, kunyit, kencur dan lainnya) ?

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkehF… 5/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

20. apakah anda cuci tangan pakai sabun?

Ya

Tidak

21. dimanakah anda buang air besar?

sungai

jamban (WC)

kolam ikan (ikan lele)

di ladang (di timbun pakai tanah?

22. Apakah dalam keluarga Anda ada lansia (usia diatas 55 tahun)

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkehF… 6/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

23. jika ya, memiliki penyakit?

tidak ada

reumatik

diabetes

asam urat

Darah tinggi /hipertensi

Kolesterol tinggi

darah rendah /hipotensi

Yang lain:

24. apakah dalam keluarga memiliki masalah kesehatan?sebutkan

25. apakah anda memiliki Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL) Rumah tangga?

Ya

Tidak

26. Apakah dalam keluarga ada yang merokok?

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkehF… 7/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

27. jika memiliki SPAL, jenisnya?

terbuka

Tertutup

Nama kepala Keluarga

maruntung manurung

1. Apakah Anda mempunyai Jaminan Kesehatan seperti BPJS atau Asuransi?

Ya

Tidak

2. Dari mana biaya Jaminan Kesehatan Anda?

mandiri (bayar sendiri)

Dibiayai Pemerintah

3. jika ingin berobat, kemana anda pergi?

rumah sakit

Klinik, dokter praktek, bidan swasta

Puskesmas

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkehF… 8/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

4. Apakah Anda mempunyai WC?

Ya

Tidak

5. jika ya sebutkan jenisnya? (WC leher angsa, WC cemplung, langsung ke tempat ikan lele,
lainnya)

WC cemplung

WC Leher Angsa

WC langsung ke tempat ikan lele

6. apakah di rumah bapak ibu ada ibu hamil atau anak balita?

Ya

Tidak

berikut pertanyaan untuk ibu hamildan anak balita ibu menyusui

pertanyaan no 7 sampai no. 13

7. dimanakah ibu memeriksakan kehamilan

Rumah sakit

klinik swasta, bidan swasta, praktek dokter

Puskesmas

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkehF… 9/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

8. dimana ibu rencana bersalin/ melahirkan?

Rumah sakit

klinik swasta, bidan swasta, praktek dokter

Puskesmas

dukun beranak

9. berapa kali ibu memeriksakan kandungan selama kehamilan?

satu kali

dua kali

tiga kali

empat kali

lima kali

10. apakah selama kehamilan di dalam keluarga pernah mengalami kematian ibu?

Ya

Tidak

11. apakah pernah mengalami kematian bayi dari umur 0 sampai 11 bulan di dalam keluarga?

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkeh… 10/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

12. Apakah bayi anda selama umur 0-6 bulan di berikan susu formula, air putih atau bubur
atau lainnya selain ASI?

Ya

Tidak

13. apakah dalam keluarga pernah bayi lahir dengan berat dibawah 2500 gram?

Ya

Tidak

14. jika anda sudah menikah dan sudah punya anak, apakah anda memakai KB?

Ya

Tidak

15. dalam 3 bulan terakhir, apakah dalam keluarga pernah sakit?

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkeh… 11/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

16. sebutkan!

demam

batuk, pilek, tenggorokan gatal, susah menelan (ISPA)

kepala pusing, badan pegal-pegal

Yang lain:

17. kandang ternak anda jika ada

menempel dengan rumah

berpisah dari rumah

tidak ada ternak

18. jenis lantai rumah

tanah

semen, keramik sebagian tanah

semen/keramik seluruh ruangan

19. di rumah anda adakah tanaman TOGA(seperti jahe, kunyit, kencur dan lainnya) ?

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkeh… 12/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

20. apakah anda cuci tangan pakai sabun?

Ya

Tidak

21. dimanakah anda buang air besar?

sungai

jamban (WC)

kolam ikan (ikan lele)

di ladang (di timbun pakai tanah?

22. Apakah dalam keluarga Anda ada lansia (usia diatas 55 tahun)

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkeh… 13/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

23. jika ya, memiliki penyakit?

tidak ada

reumatik

diabetes

asam urat

Darah tinggi /hipertensi

Kolesterol tinggi

darah rendah /hipotensi

Yang lain:

24. apakah dalam keluarga memiliki masalah kesehatan?sebutkan

25. apakah anda memiliki Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL) Rumah tangga?

Ya

Tidak

26. Apakah dalam keluarga ada yang merokok?

Ya

Tidak

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkeh… 14/15
10/19/22, 10:28 AM SMD KERASAAN

27. jika memiliki SPAL, jenisnya?

terbuka

Tertutup

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.

 Formulir

https://docs.google.com/forms/d/1ntBleq2PBdvbX2tEGNdgCqEf4x4exzOWuULAbuX0658/edit?pli=1#response=ACYDBNgJwtVLEVBf1lWitkeh… 15/15