Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATI
Jalan Kresna No. 156 Telp. (0291)438128 Kudus 59345
Email:puskesmas_jati@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Amad Mochamad, SKM, M.K.M


NIP : 19780904 199903 1 001
Pangkat/Gol : Penata /III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jati

Dengan ini menyatakan;

Nama :
No. STR :
No.SIP :
Jabatan :

Yang bersangkutan secara nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Intership di Puskesmas Jati
Kudus terhitung mulai tanggal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Kudus,
KEPALA UPT PUSKESMAS JATI

Amad Mochamad, SKM, M.K.M


Penata
NIP. 19780904 199903 1 001

Anda mungkin juga menyukai