DOKUMENTASI SWAMEDIKASI

Nama Pasien

Jenis Kelamin P / L *)
Usia

Alamat
Tanggal pasien datang

Gejala yang diderita Keluhan :

Pemeriksaan :
Riwayat alergi

Riwayat peyakit Ya / tidak*)

sebelumnya

OBAT YANG DIBERIKAN :

Nama Obat Dosis Cara pemakaian No Batch Tanggal ED

1

2
3

4
REKOMENDASI dan SARAN

*) coret salah satu

Surakarta, ………………………………….. 2020

Yang menyerahkan,

………………………………………………………….