Farmakoterapi

Penyakit lupus
By
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 1

Definisi
 Sistemik Lupus Eritematous (SLE)  penyakit
autoimun yang menyebabkan inflamasi kronis
 SLE adalah penyakit autoimun, dimana antibodi
abnormal berlebihan diproduksi oleh Sistem
kekebalan tubuh pasien disfungsional
menyalahartikan sel-sel tubuh untuk musuh, secara
langsung atau tidak langsung menyerang organ dan
jaringan yang menyebabkan peradangan kronis.
 Penyakit ini terjadi dalam tubuh akibat sistem
kekebalan tubuh salah menyerang jaringan sehat.
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 2
Prevalensi
 Perbandingan antara perempuan dan laki-laki
 10 : 1.
 SLE menyerang perempuan pada usia
produktif, puncak insidennya usia antara 15-
40.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 3

Faktor Risiko
 Umur
 Jenis Kelamin  Suku bangsa:
(Perempuan: laki-laki =  SLE lebih umum terjadi
1:10) pada orang-orang Asia
dan Afrika daripada orang
 Hormon Estrogen Kaukasia.
 Konsumsi Obat  Genetik
 Anti HTNhidralazin
Defisiensi gen HLA-DR2,
(jarang)
HLA-DR3 atau komplemen
 Sedatifklorpromazin C4. Anggota keluarga pasien
(jarang) SLE memiliki kesempatan
lebih tinggi untuk
mendapatkan penyakit ini.
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 4
 Semua organ dan jaringan mungkin terkena
SLE kulit, persendian dan ginjal.
 Pada kasus yang seriusgagal ginjal akut
 Jika ada kerusakan pada sistem saraf
pusatbisa mengakibatkan penyakit jiwa,
epilepsi atau stroke.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 5

 Patofisiologi
 Patogenesis SLE terdiri dari tiga fase, yaitu fase inisiasi,
fase propagasi, dan fase puncak (flares).
 Inisiasi
 Inisiasi kematian sel secara apoptosis dalam konteks
proimun.
 Fase Propagasi
 ditandai dengan aktivitas autoantibodi dalam
menyebabkan cedera jaringan.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 6

Next...
 Autoantibodi pada lupus dapat menyebabkan cedera
jaringan dengan cara
 (1) pembentukan dan generasi kompleks imun,

 (2) berikatan dengan molekul ekstrasel pada organ

target dan mengaktivasi fungsi efektor inflamasi di

tempat tersebut, dan
 (3) secara langsung menginduksi kematian sel

dengan ligasi molekul permukaan atau penetrasi ke

sel hidup.
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 7
 Fase puncak (Flares)
merefleksikan memori imunologis, muncul
sebagai respon untuk melawan sistem imun
dengan antigen yang pertama muncul.
Apoptosis tidak hanya terjadi selama
pembentukan dan homeostatis sel namun
juga pada berbagai penyakit, termasuk SLE.
Jadi, berbagai stimulus dapat memprovokasi
puncak penyakit

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 8

Manifestasi Klinik
 Manifestasi klinis
yang paling sering
dijumpai adalah :
skin rash,
arthritis,
dan lemah.
 Pada kasus yang
lebih berat, SLE bisa
menyebabkan
nefritis,
masalah neurologi,
anemia, dan
trombositopenia.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 9

 Manifestasi Konstitusional
 Demam
 (biasa muncul pada
SLE aktif), bisa karena
akibat infeksius
terutama pada pasien
dengan terapi
imunosupresi atau
karena infeksi
pneumonia.
 Berat badan << Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc
 dapat
timbul awal
penyakit,
 Berat badan >>,
 khususnya pada pasien
yang diterapi dengan
glukokortikoid,
 Kelelahan dan malaise
(>> keparahan Penyakit)
10
Manifestasi Mukokutan
 Fotosensitivitas  reaksi terhadap sinar
 pembentukan ruam, matahari yang
 eksaserbasi ruam berlebihan
yang telah ada (exagerrated
sebelumnya, sunburn),
 gatal atau parestesis
setelah terpajan sinar
matahari atau sumber
cahaya buatan.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 11

 Ruam berbentuk kupu-
kupu yang khas, yaitu
ruam kemerahan di area
malar pipi dan
persambungan hidung
yang membagi lipatan
nasolabial, lebih dikenal
sebagai malar rash atau
butterfly rash.
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 12
 Plak eritematosa
dengan adherent scale dan telangiektasis
umumnya terdapat di wajah, leher, dan kulit
kepala.
 Lupus kutis akut
dalam bentuk eritema inflamasi yang jelas
dapat dipicu oleh pajanan sinar ultraviolet.
 Lesi lupus subakut dan kronik
lebih sering ditemukan di kulit yang terpajan
sinar matahari dalam waktu lama (lengan
depan, daerah V di leher)
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 13
 Alopesia
dapat timbul akibat lesi pada kulit kepala,
namun biasanya muncul pada puncak SLE.
 Ulkus oral dan nasal
 Mata dan mulut kering (sindrom Sicca)
disebabkan oleh inflamasi autoimun pada
kelenjar lakrimal dan saliva

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 14

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 15
Manifestasi Muskuloskeletal
 Kelemahan otot  Artralgia dan mialgia
biasanya dan Ruptur  Nyeri pada sendi
tendon Nyeri pada sendi
akibat terapi jari pada kedua
glukokortikoid tangan yang tidak
atau antimalaria disertai dengan
 Artritis gangguan
pergerakkan.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 16

Manifestasi Paru
 Nyeri dada khas pleuritik, rub, dan efusi
 Infeksi parenkim paru, pneumonitis atau
alveolitis, dan dibuktikan dengan batuk,
hemoptisis, serta infiltrate paru (jarang)
 Perdarahan alveolus difus dapat timbul dengan
atau tanpa pneumonitis akut
 Emboli paru rekuren disebabkan oleh antibody
antifosfolipid
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 17
 Manifestasi Ginjal
 Nefritis lupus
 Gambaran klinis ditandai
 proteinuria ringan dan
hematuria
mikroskopik;
 Sindrom nefrotik,
dengan proteinuria
berat,
 hipoalbuminemia,
Apt. Jastria Pusmarani, S. kreatinin
 edema perifer,
 hipertrigliseridemia,
dan
 hiperkoagulasi; atau
sindrom nefritik,
dengan hipertensi,
 sedimen eritrosit atau
kristal eritrosit pada
sediaan sedimen urin, dan
 Penurunan laju filtrasi
glomerulus progresif
dengan peningkatan
Farm., M. Sc serum dan 18
Manifestasi Neurologis dan Psikiatrik

 Meningitis asepsis atau meningoensefalitis,

 kejang,
 stroke,
 Sakit kepala lupus yang berat dan menyerupai
migren yang hanya responsif terhadap
glukokortikoid merupakan kasus yang jarang.
 Neuropati kranial dan perifer
 dapat
terjadi dan dapat menggambarkan vaskulitis
pembuluh darah kecil atau infark.
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 19
Hematologic disorder
 Hemolytic anemia or leukopenia (<4000/μL)
or lymphopenia (<1500/μL) or
thrombocytopenia(<100,000/μL) in the
absence of offending drugs

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 20

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 21
Terapi Non Farmakologi
 Menghindari sinar matahari atau menutupinya dengan
pakaian yang melindungi dari sinar matahari  cegah
masalah yang disebabkan fotosensitif.
 BB <<  Px Obesitas

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 22

Terapi Farmakologi
 Glucocorticoids  Mycophenolate mofetil
 Antimalarials  Calcineurin inhibitors
 Cyclophosphamide  Dapsone
 Azathioprine  Intravenous
 Methotrexate immunoglobulin

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 23

Imunosupresant (Glucocorticoids)
 induction therapy and to manage acute flares
and have dramatically improved the prognosis
of severe SLE
 Glukokortikoid :
 Prednisone
 Intravenous (IV) pulse methylprednisolone therapy
 Oral prednisolone

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 24

 Antimalarials
 Hydroxychloroquine sulphate (HCQ) is the most
frequently used, at doses ranging from 200 to 400
mg/day (maximum 6.5 mg/kg ideal body weight/day).
 HCQ is an alkalinizing lysosomatropic drug that
accumulates in lysosomes where it inhibits some
important functions by increasing the ph.
 It can inhibit toll like receptor signalling, the
accumulation of nucleic fragments in lysosomes, the
autophagic degradation and it can inhibit the binding
of beta-2-glycoprotein to phospholipids
 Tobacco smoking reduces the S.efficacy
Apt. Jastria Pusmarani, Farm., M. Sc of antimalarials 25
 Antimalarials are considered safe and well tolerated and
can be safely used during pregnancy.
 Side-effects include digestive intolerance
 (diarrhoea),
 skin rash,
 aqua genic pruritus,
 blue-grey or brown lower leg hyperpigmentation
 cardiomyopathy,
 myopathy and
 retinopathy.
 Retinopathy can present with photophobia, blurred
distance vision, missing or blacked out areas in the
vision field (or while reading)
Apt. Jastria Pusmarani, S.and light
Farm., M. Sc flashes. 26
 Chloroquine (125-250 mg/day; maximum 4
mg/kg/day) and
 Quinacrine (100 mg/day) are preferred for severe
cutaneous cases
 antimalarials are safe and effective in treating
musculoskeletal and mucocutaneous manifestations
of SLE and reducing the risk of flares, and may have
additional benefits in reducing organ damage in the
long-term, allowing the reduction of GCs , and
decreasing the risk for thromboses, atherosclerosis
and osteoporosis.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 27

Cyclophosphamide (CYC)
 Sometimes oral CYC is  bonemarrow
still used for a limited suppression,
time course (3 months; 1-  Haematological
2 mg/kg/day) as induction malignancies,
therapy  myelodysplasia and
 side-effects of long-term  premature gonadal
exposure to oral CYC, failure,
such as
 most clinicians have
 alopecia,
moved to IV CYC.
 bladder cancer,
 haemorrhagic cystitis,
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 28
 The administration of anti-emetic drugs before
pulse CYC reduces nausea and vomiting and
IV hyper hydration and the use of 2-
mercaptoethane sodium sulfonate (Mesna),
which binds toxic metabolites, can be used to
reduce the incidence of haemorrhagic cystitis.

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 29

Immunosuppressant
 Azathioprine (AZA)
 AZA is used in clinical practice as a GC-sparing
agent in several autoimmune/inflammatory
diseases, including SLE.
 The drug is transformed to 6-mercaptopurine (6-MP)
and then to its active metabolites, thiosinic and
thioguanilic acid (6 TGN), which incorporate into
DNA, thereby causing DNA/protein crosslinks and
interfering with nucleic acid structure.
 The daily dose of AZA is between 1 and 2.5 mg/kg.
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 30
 the most common side-effect is Gastrointestinal
intolerance.
 Other side effect are :
 Bone marrow suppression,
 increased risk of infections,
 hepatitis and
 hypersensitivity reaction are potentially severe but rare
adverse events.
 Because allopurinol blocks xanthine oxidase (one of
the enzymes that metabolizes 6-MP), these two drugs
are generally not combined.
 If both must be taken, the dose of AZA must be
reduced by 50-75% toPusmarani,
Apt. Jastria prevent S. Farm.,bone
M. Sc marrow toxicity.31
 In case of co-administration of AZA + warfarin, a
higher dose of the anticoagulant may be required
to maintain therapeutic INR levels
 AZA is effective as an immunosuppressive and
steroid sparing agent in other manifestations of
SLE.
 One of the advantages of AZA is its safety in
pregnancy;
 the drug can be continued in pregnant LN patients who
need long-term maintenance therapy,
 often as an alternative to mycophenolate mofetil
(MMF) which must be stopped due to its
teratogenicity Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 32
 Immunosuppressant
Methotrexate
 Data on the use of methotrexate (MTX) in SLE
derive from small cases series
 MTX, at doses up to 15–25 mg/week, seems
efficacious not only in the treatment of articular
manifestations refractory to low-dose steroids and
antimalarials, but also in the treatment of
serositis, cutaneous manifestations, and other
features of moderately severe systemic lupus
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 33
 Although MTX is generally well tolerated, it
can cause dyspepsia, headache, general
malaise, increase in serum liver enzyme levels
and bone marrow toxicity, the two latter side-
effects requiring regular blood monitoring

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 34

 Mycophenolate mofetil (MMF)
 Mycophenolate mofetil (MMF) is a reversible inhibitor
of inosine monophosphate dehydrogenase (IMP-DH)
and has lymphocyte-selective cytostatic effects,
inhibiting T and B lymphocyte proliferation.
 MMF is efficacious as induction and maintenance
therapy

Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 35

 MMF side effects are generally moderate and rarely
lead to treatment discontinuation.
 They mainly consist of gastrointestinal manifestations
(diarrhoea, nausea, vomiting), hepatitis and anaemia,
the latter mainly observed in patients with renal
impairment.
 Other side effects such as
 pancreatitis and
 febrile pancytopenia have been observed rarely.
 The drug is strictly contraindicated in pregnancy (at
least during the first trimester) because of proven
teratogenicity, with peculiar involvement of the face
Apt. Jastria Pusmarani, S. Farm., M. Sc 36