Nama :

Tgl Lahir :

No.RM :

SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (Malnutrition Screening Tool ) BAGI PERAWAT

PARAMETER SKOR
1; Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
- Tidak

- Tidak Yakin (ada tanda-tanda baju menjadi lebih longgar )

- Ya, Ada penurunan BB sebanyak :

a; 1 – 5 kg
b; 6 – 10 kg
c. 11 – 15 kg
d. > 15 kg

- Tidak tahu berapa kg penurunannya √

2; Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan / kesulitan menerima makanan ?
- Tidak

√
- Ya

Total Skor 3

Bila skor ≥ 2 , Pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

 Nama :

Tgl Lahir :

No.RM :

FORMULIR SKRINING LANJUT

Tanggal Skrining :

Diagnosa Medis : SKOR

BB : kg TB : cm LLA : cm

Tinggi lutut : cm IMT : kg/m2

Parameter
1; Skor IMT
- IMT > 20 (obesitas > 30 ) =0 ( )

- IMT 18,5 – 20 =1 ( )

- IMT < 18,5 =2 ( )

2; Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan terakhir
- BB hilang < 5 % =0 ( )

( )
- BB hilang 5 – 10 % =1
( )
- BB hilang > 10% =2
3; Skor efek penyakit akut
- Ada asupan nutrisi > 5 hari =0 ( )

( )
- Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari = 2

Jumlah Skor keseluruhan ( )

Hasil 0 : Beresiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari

Hasil 1 : Resiko menengah, monitoring asupan selama 3 hari, jika tidak
ada peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi selama 7 hari
Hasil ≥2 : Berisiko tinggi bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi/Panitia.
Asuhan nutrisi. Upayakan peningkatan asupan gizi dan
memberikan makan sesuai dengan daya terima. Monitoring
asupan makanan setiap hari ulangi skrining setiap 7 hari.
Tanda Tangan

Dietisien/Ahli Gizi Ruangan