SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB DI TEMPAT

PRAKTIK/KERJA DI SARANA KEFARMASIAN LAIN.
ATAU
KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
No. Anggota
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Sesuai KTP :
No. Telepon :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat Jenis Praktik*) Jam Praktik
Praktik Apoteker

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, ......-..........................20
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000,

( )

*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)