PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Gajah Mada No.19  (0292) 421049, 424852 (Faks)
PURWODADI

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor: 0274/ /I/2020

Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh lima bulan November tahun Dua ribu dua puluh
bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan, kami yang bertanda-tangan di bawah ini:

1. Nama : Kisno, SKM. MM

NIP : 19740520 199702 1001
Jabatan : Kepala Puskesmas Godong II
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : PT. Sungadiman Makmur Sentosa

Wakil Penyedia : Partono
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Perhitungan Bersama Nomor 027.5/ /I/2020 tanggal 25

November 2020, PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA
dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima hasil pekerjaan untuk paket pekerjaan berikut:

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Bahan Laboratorium (Rapid Test) Puskesmas

Godong II
Nomor Surat Pesanan : 0274/ /I/2020
Nilai Pekerjaan : Rp 71.100.000,00 (Tujuh puluh satu juta seratus ribu rupiah)

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan benar untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
PT. Sungadiman Makmur Sentosa Pejabat Pembuat Komitmen

Partono Kisno, SKM. MM

Direktur NIP. 19740520 199702 1 001

Created by Rahfan Mokoginta BAST Hasil Pekerjaan_Halaman 1 / 1