Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nama Ayah/Ibu/Wali :
Alamat Tetap :
Institusi :
Angkatan :

1. Saya akan menaati peraturan pemberian bantuan pendidikan prestasi / kemala dari
bhayangkari.
2. Saya akan belajar sungguh-sungguh dan tidak menyalahgunakan kesempatan bantuan
pendidikan itu.
3. Jika keterangan – keterangan yang saya berikan kemudian terbukti tidak benar,
bantuan pendidikan tersebut akan kami kembalikan.

Sragen, ……………………….....
Hormat kami,
Dosen Pembimbing Akademik Pemohon

drg. Amy Nindia Carabelly, M.Si Danika Dita Maharani


NIP 19850331 200812 2 003 NIM 1711111220010

Mengetahui,
Dekan Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Lambung Mangkurat

Dr.drg. Maharani Laillyza Apriasari.,Sp PM
NIP 19770418 200912 2 001

Anda mungkin juga menyukai