Intervensi
Kaji pengetahuan dasar klien dan harapan selama kehamilan.
erikan dan diskusikan pilihan untuk perawatan selama proses
persalinan. Berikan informasi tentang alternatif melahirkan,
jika tersedia dan sesuai.
Berikan informasi tentang prosedur (terutama monitor janin
dan telemetri) dan perkembangan normal persalinan.
Tinjau tingkat aktivitas yang sesuai dan tindakan pencegahan
keamanan, apakah klien tetap di rumah sakit atau pulang ke
rumah.
Tinjau peran anggota staf.
Dapatkan persetujuan yang diinformasikan untuk prosedur,
mis., Pengiriman forceps, episiotomi. Jelaskan prosedur dan
kemungkinan risiko yang terkait dengan persalinan.
jarkan klien tentang teknik pernapasan dan relaksasi yang
sesuai untuk setiap fase persalinan; mengajar dan meninjau
posisi mendorong untuk tahap II.
Risk for Fluid Volume Deficit
KH : Klien dapat mempertahankan asupan cairan
Klien menunjukkan hidrasi yang adekuat (misalnya, membran
mukosa lembab, urin kuning/ kuning dengan jumlan yang
tepat, tidak ada rasa haus, demamn tanda vital stabil/ FHR)
1. Nilai produksi lendir, jumlah air mata dalam mata, dan
turgor kulit.
2. Pantau intake dan output,. Perhatikan berat jenis urine.
Dorong klien untuk mengosongkan kandung kemih
setidaknya sekali setiap 1 ½- 2 jam sekali.
3. Nilai kebudayaan (kebiasaan) mengenai intake/ asupan
4. Pantau tanda vital
5. Pantau tingkat hematokrit
6. Berikan cairan parenteral
Rasional
Ini akan menjadi petunjuk dalam menetapkan
kebutuhan belajar dan menetapkan prioritas.
Partisipasi aktif dari klien / pasangan adalah penting
dalam proses pengambilan keputusan.
Pendidikan pranatal dapat memfasilitasi proses
persalinan dan persalinan, membantu klien dalam
mempertahankan kontrol selama persalinan,
membantu meningkatkan sikap positif, dan dapat
mengurangi ketergantungan pada obat-obatan.
Memberikan panduan bagi klien untuk membuat
pilihan berdasarkan informasi yang tepat;
memungkinkan klien untuk terlibat dalam kegiatan
pengalihan yang aman untuk memfokuskan kembali
perhatian.
Mengidentifikasi sumber daya untuk kebutuhan /
situasi tertentu.
Ketika prosedur melibatkan tubuh klien, klien harus
memiliki informasi yang tepat untuk membuat pilihan
berdasarkan informasi.
Pasangan yang tidak siap perlu belajar mekanisme
mengatasi saat masuk untuk membantu mengurangi
stres dan kecemasan. Pasangan dengan persiapan
sebelumnya dapat memperoleh manfaat dari
peninjauan dan penguatan.
Memberikan informasi tentang status hidrasi klien
Intake dan output harus sama, tergantung pada tingkat
hidrasi. Konsentrasi urin meningkat dan ketika output
urin menurun dapat memperingatkan dehidrasi.
Penurunan janin dapat terganggu jika kandung kemih
mengalami distensi.
beberapa budaya (misalnya suku-suku Afrika dan kulit
hitam serta kulit putih di selatan Amerika) minum teh
khusus, mereka percaya dapat merangsang kemajuan
persalinan.
Peningkatan suhu, tekanan darah, denyut nadi, respirasi
dan DJJ dapat mengindikasikan adanya dehidrasi
Hematokrit meningkat ketika komponen plasma
menurun karena dehidrasi berat.
Mungkin diperlukan jika asupan oral tidak adekuat atau
dibatasi. Jika terjadi dehidrasi atau perdarahan,
diperlukan resusitasi cairan
Risk For Fetal Injury
KH :
Janin akan memperlihatkan DJJ dan variabilitas denyut ke
denyut dalam batas normal, tanpa perubahan periodik yang
tidak menyenangkan dalam merespon kontraksi uterus
1. Perhatikan/Catat kemajuan persalinan
2. Pantau DJJ secara maual dan atau secara elektonik.
Evaluasi secara berkala, perhatikan perubahan pada
DJJ dan perubahan periodik dalam respon kontraksi
uterus.
3. Pantau DJJ pada waktu pecahnya membran, lakukan
penilaian ulang per protokol, rekam lajur EFM 30
menit dan catat. Mengevaluasi perubahan periodik
dalam DJJ.
4. Kaji perineum ibu terhadap pengeluaran chlamydia,
infeksi vagina atau lesi herpetik.
5. Lakukan manuver Leopold untuk menentukan posisi
janin, letak, dan persentasi.
Risk For Maternal Infection
KH :
Faktor risiko ddapat diminimalkan atau dicegah
Klien bebas dari tanda-tands infeksi (misalnya tidak demam,
cairan ketuban bersih, hampir tidak berwarna dan tidak
berbau)
1. Pantau ttv dan jumlah sel darah putih seperti yang
diindikasikan
2. Lakukan pemeriksaan awal vagina; ulangi hanya
selama pola kontraksi atau perilaku klien
menunjukkan kemajuan persalinan yang signifikan
3. Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan vagina
4. Kaji cairan vagina menggunakan phenaphthazine
(kertas nitrazine). Lakukan pemeriksaan mikroskopis
untuk ferning positif.
Persalinan lama atau disfungsional dengan fase laten
yang memanjang dapat berkontribusi pada masalah
infeksi, kelelahan ibu, stres berat, dan perdarahan yang
disebabkan oleh atonia uterus / ruptur, menempatkan
janin pada risiko yang lebih besar untuk hipoksia dan
cedera.
Kisaran normal untuk denyut jantung janin yaitu antara
120-160 bpm dengan variabilitas rata-rata, harus
dipercepat dalam merespon aktivitas ibu, gerakan janin,
dan kontraksi uterus.
Perubahan tekanan cairan amnion dengan ruptur, dan /
atau deselerasi variabel DJJ setelah ruptur, dapat
menunjukkan kompresi tali pusat, yang menurunkan
transfer oksigen ke janin.
Transmisi penyakit seksual dapat diperoleh janin selama
kehamilan; oleh karena itu, kelahiran sesar mungkin
diindikasikan, terutama untuk klien dengan virus herpes
simpleks aktif tipe II.
Letal melintang dan persentasi bokong mungkin
megharuskan melahirkan melalui operasi caesar
Insiden chorioamnionitis (infeksi intra-amniotik)
meningkat dalam 4 jam setelah pecah ketuban,
sebagaimana dibuktikan oleh peningkatan jumlah WBC
dan tanda-tanda vital yang abnormal.
Pemeriksaan vagina yang sering dapat menyebabkan
insiden infeksi meningkat.
Membantu mencegah pertumbuhan bakteri; mencegah
kontaminan mencapai vagina
Ketuban pecah spontan 1 jam atau lebih sebelum onset
persalinan meningkatkan risiko korioamnionitis selama
periode intrapartal. Perubahan warna kertas nitrazine
dari kuning menjadi biru gelap menunjukkan adanya
cairan amniotik alkali; ferning menunjukkan ketuban
pecah. Catatan: Kelebihan pengeluaran berdarah, yang
lebih basa daripada cairan vagina, dapat menyebabkan
perubahan serupa pada kertas nitrazine.
 5. Pantau dan jelaskan karakter cairan ketuban
6. Berikan cairan peroral dan parenteral, seperti yang
dianjurkan
7. Berikan antibiotik profilaksis IV, jika diindikasikan.
8. Berikan infus oksitsin, seperti tang diperintahkan
Risk For Ineffective Coping
KH :
Klien dapat mengidentifikasi dan menguasai perlaku individu
yangs sesuai untuk mempertahankan kendali.
Klien mengungkapkan kemampuan kopingnya
Klien dapat menggunakan obat dengan tepat
1. menilai latar belakang budaya klien, kemampuan
mengatasi, dan respons verbal dan nonverbal
terhadap rasa sakit. Tentukan pengalaman
sebelumnya dan persiapan antepartum.
2. Tetap bersama / berikan teman untuk klien yang
sendirian
3. Menguatkan teknik pernapasan dan relaksasi selama
kontraksi
4. Jalin hubungan dan terima perilaku tanpa
penghakiman. Buat kontrak verbal tentang perilaku
yang diharapkan dari klien dan perawat
5. Nilai kontraksi uterus / pola relaksasi, status janin,
perdarahan vagina, dan dilatasi serviks
6. Diskusikan jenis analgesik sistemik / regional dan
anestesi bila terdapat dalam pengaturan kelahiran.
7. Diskusikan pemberian obat penenang seperti
secobarbital (Seconal), pentobarbital (Nembutal), atau
hydroxyzine (Vistaril).
Active phase
Cairan ketuban saat infeksi menjadi lebih kental dan
berwarna kuning serta memiliki bau yang berbau busuk
Menjaga hidrasi dan kesegaran
Meskipun pemberian antibiotik selama periode
intrapartal kontroversial karena membebani bagi janin,
antibiotik dapat membantu melindungi terhadap
perkembangan chorioamnionitis pada klien yang
berisiko.
Jika persalinan tidak terjadi dalam waktu 24 jam setelah
ketuban pecah, infeksi dapat terjadi. Jika klien berada
pada kehamilan 36 minggu , onset persalinan
mengurangi risiko efek negatif pada klien/ janin
Setiap klien merespon dengan cara yang unik terhadap
tekanan persalinan dan ketidaknyamanan yang terkait
berdasarkan faktor-faktor ini. Munculnya koping yang
tepat atau tidak tepat mungkin sebenarnya merupakan
manifestasi dari budaya seseorang.
beberapa klien, terutama klien yang lebih muda atau
tunggal (sigle), mungkin tidak memiliki orang yang
dapat mendukung.
Mengurangi kecemasan dan memberikan pengalihan
yang dapat menghalangi persepsi impuls nyeri pada
korteks serebral
Memfasilitasi kerja sama; memberikan kesempatan bagi
klien untuk meninggalkan pengalaman dengan
perasaan positif dan meningkatkan harga diri. Perawat
mungkin perlu membantu klien dalam
mempertahankan atau mendapatkan kembali kendali
pernapasan dan relaksasi, atau menetapkan batas jika
perilaku tidak pantas (tidak aman) terjadi
Mengesampingkan kemungkinan komplikasi yang dapat
menyebabkan atau berkontribusi terhadap
ketidaknyamanan / mengurangi kemampuan koping.
Membantu klien membuat pilihan berdasarkan
informasi tentang metode untuk menghilangkan dan
mengontrol rasa sakit.
Kadang-kadang, barbiturat atau ataraktik dapat
diberikan selama persalinan dini untuk memungkinkan
klien untuk beristirahat dan tidur, sehingga klien
memasuki fase aktif lebih santai dan tenang.
Acute pain
KH :
Klien dapat mengidentifikasi nyeri / mengunakan teknik untuk
mengendalikan rasa sakit/ ketidaknyamanan
Klien melaporkan nyeri berkurang
Klien tampak rileks/ dapat beristirahat diantara kontraksi
Klien dapat bebas dari efek samping yang tidak diinginkan jika
analgesia/ agen anestesi diberikan.
1. Nilai tingkat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal
dan nonverbal; perhatikan kebiasaan (budaya)
tentang respon rasa sakit
2. Kaji sifat dan jumlah pengeluaran darah dari vagina,
dilatsi serviks, penipisan, kedudukan janin dan
penurunan janin
3. Catat waktu dan frekuensi , intensitas, durasi dan pola
kontraksi uterus setiap 30 menit
4. Bantu dalam menggunakan teknik pernapasan dan /
atau relaksasi yang tepat dan efleurage pada perut.
5. Berikan informasi tentang analgesik yang tersedia,
efek samping yang umum dan durasi efek analgesik
6. Nilai TD dan nadi setiap dua menit setelah suntikan
regional untuk 15 menit pertama, kemudian setiap 10
sampai 15 menit untuk sisa persalinan. posisi klien
dalam posisi lateral kiri dalam kepala datar dan kaki
ditinggikan, atau mengangkat lutut dan secara manual
menggeser uterus ke kiri, seperti yang ditunjukkan.
Nilai variabilitas denyut jantung janin
7. Kaji adanya panas, kemerahan pada jari kaki atau kaki
besar dan distribusi obat spinal yang sama jika
digunakan.
8. Libatkan klien dalam percakapan untuk menilai
sensorium; pantau pola pernapasan dan denyut nadi.
9. Dorong klien untuk buang air setiap 1-2 jam. Palpasi di
atas simfisis pubis untuk menentukan distensi,
terutama setelah blok saraf.
10. Berikan tindakan untu kenyamanan (misalnya, gosok
punggung / kaki, tekanan sakral, sandaran punggung,
perawatan mulut, reposisi, penggunaan bak mandi /
hot tub, perawatan perineum, dan penggantian linen).
11. Berikan analgesik seperti butorphanol tartrate
(Stadol) atau meperidine hydrochloride (Demerol)
melalui IV (intravaskular) atau intramuskular (IM)
selama kontraksi, jika diindikasikan.
Sikap dan reaksi terhadap rasa sakit bersifat individual
dan berdasarkan pengalaman masa lalu, pemahaman
tentang perubahan fisiologis dan harapan budaya.
Dilatasi serviks pada nuli para seharusnya sekitar 1,2 cm
/ jam dan 1,5 cm/ jam pada multi para. Bloody show
meningkat dengan menurunnya janin.
Pantau kemajuan persalinan dan berikan informasi
kepada klien
Dapat memblokir impuls nyeri di dalam korteks serebral
melalui respons terkondisi dan stimulasi kulit.
Memudahkan perkembangan persalinan normal
Informasi memberikan pilihan pada klien tentang cara
mengontrol rasa nyeri.
Hipotensi maternal, efek samping yang paling umum
dari anestesi blok regional, dapat mengganggu
oksigenasi janin. Meninggikan kepala untuk mencegah
blok berpindah ke atas dan menyebabkan depresi
pernapasan. Posisi lateral meningkatkan aliran balik
vena dan meningkatkan sirkulasi plasenta.
Pastikan penempatan kateter yang tepat untuk blok
kontinu dan tingkat agen anestesi yang adekuat.
Respon toksik sistemik dengansensorium yang berubah
terjadi jika obat diserap ke dalam sistem vaskular.
Sensorium yang berubah juga bisa menjadi indikator
awal untuk hipoksia. Gangguan fungsi pernapasan
terjadi jika analgesia terlalu tinggi, melumpuhkan
diafragma.
Menjaga kandung kemih bebas dari distensi, yang dapat
meningkatkan ketidaknyamanan, mengakibatkan
trauma yang mungkin, mengganggu penurunan janin,
dan memperpanjang persalinan. Analgesia epidural
atau pudendal dapat mengganggu sensasi kepenuhan.
Dapat memblokir impuls nyeri di dalam korteks serebral
melalui respons terkondisi dan stimulasi kulit.
Memfasilitasi perkembangan persalinan normal
Rute IV lebih sering dipakai karena menjamin
penyerapan analgesik yang lebih cepat. Obat yang
diberikan melalui IM mungkin memerlukan waktu
hingga 45 menit untuk mencapai tingkat plasma yang
adekuat, dan mungkin kemampuan penyerapan pada

12. Berikan bolus IV 500–1000 ml larutan Ringer laktat
tepat sebelum pemberian blok epidural lumbal.
13. Berikan oksigen, dan tingkatkan asupan cairan biasa
(polos) jika tekanan darah sistolik turun di bawah 100
mmHg atau turun lebih dari 30% di bawah tekanan
baseline.
Impaired Urinary Elimination
KH :
Klien dapat mengosongkan kandung kemih dengan tepat
Klien terhindar dari injury bladder
1. Catat dan bandingkan intake dan output. Perhatikan
jumlah, warna, konsentrasi dan berat jenis urin
2. Nilai kelembaban kulit dan membran mukosa
3. Palpasi di atas simpisis pubis
4.
ibu bervariasi, terutama jika obat disuntikkan ke lemak
subkutan daripada otot.
Peningkatan sirkulasi cairan membantu mencegah efk
samping hipotensi.
Meningkatkan volume sirkulasi cairan, perusi plasenta
dan oksigen yang tersedia untuk janin.
output harus mendekati jumlah asupan. Peningkatan
output mungkin mencerminkan retensi cairan yang
berlebihan sebelum onset persalinan dan / atau efek
dari bedrest; yaitu, meningkatkan laju filtrasi
glomerulus dan stimlasi adrenal menurun.
Mengevaluasi tingkat dehidrasi
Mendeteksi urin dan tingkat kepenuhan di kandung
kemih. Pengosongan kandung kemih yang tidak tuntas
dapat terjadi karena penurunan sensasi dan tekanan.