SURAT PERNYATAAN

MENAATI PERATURAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ......................................................................................................

Alamat Mahasiswa : ......................................................................................................
(Jabodetabek) ......................................................................................................
Fakultas/Prodi : ................................................../..................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ......................................................................................................

Nama Orangtua : .....................................................................................................

Alamat Rumah : ......................................................................................................
......................................................................................................
Telp. Rumah & HP : ................................................./...................................................
Email : ......................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Menjunjung tinggi nama UKI dan menjauhkan diri dari segala perbuatan yang merugikan
kehidupan akademik di UKI;
2. Mematuhi semua ketentuan/peraturan di bidang Akademik dan Kemahasiswaan maupun
Bidang Non Akademik (Administrasi Keuangan) anatara lain :
2.1 Tidak diperkenankan mengambil Cuti Akademik pada tahun pertama;
2.2 Pembayran Beban Kuliah wajib dipenuhi sesuai jadwal pembayaran dan tidak berlaku
dispensasi;
2.3 Setelah memperoleh Nomor Induk Mahasiswa (NIM) tidak diperkenankan pindah Program
Studi/Fakultas pada tahun pertama;
3. Menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar,
sehat jasmani, dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apablia ternyata di kemudian hari saya tidak melaksanakan isi pernyataan ini, maka bersedia
menerima sanksi yang dikenakan pada anak kami sesuai dengan ketenuan/peraturan yang berlaku di
UKI.

Jakarta, ..............................................

Orangtua mahasiswa, Mahasiswa yang bersangkutan,

.............................................................. .........................................................
 TIDAK TERLIBAT PENYALAHGUNAAN NARKOBA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :..........................................................................................................(L/P)*

Fakultas/Prodi : .............................................../...............................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ............................................../................................................................

Agama : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Telp. Rumah & HP : ................................................./.............................................................

Menyatakan dengan benar tidak terlibat dalam penyalahgunaan Narkoba atau obat-obatan
terlarang dan minuman keras lainnya baik sebagai pengguna, pengedar/bandar, maupun
memproduksi.

Jika di kemudian hari terindikasi melakukan penyalahgunaan Narkoba atau obat-obatan

terlarang dan minuman keras lainnya, maupun memproduksinya, saya bersedia untuk
diperiksa dan diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku dan Tata Tertib Kehidupan
serta siap menerima sanksi apapun, termasuk dikeluarkan dari UKI.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan
sadar, sehat jasmani, dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,........................................2018
Mengetahui, Pembuat Pernyataan
Orangtua/Wali Mahasiswa yang bersangkutan,

Materai Rp. 6.000

(.....................................................) (...........................................................)
 MENAATI PERATURAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ......................................................................................................

Alamat Mahasiswa : ......................................................................................................
(Jabodetabek) ......................................................................................................
Fakultas/Prodi : ................................................../..................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ......................................................................................................

Nama Orangtua : .....................................................................................................

Alamat Rumah : ......................................................................................................
......................................................................................................
Telp. Rumah & HP : ................................................./...................................................
Email : ......................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

4. Menjunjung tinggi nama UKI dan menjauhkan diri dari segala perbuatan yang merugikan
kehidupan akademik di UKI;
5. Mematuhi semua ketentuan/peraturan di bidang Akademik dan Kemahasiswaan maupun
Bidang Non Akademik (Administrasi Keuangan) anatara lain :
5.1 Tidak diperkenankan mengambil Cuti Akademik pada tahun pertama;
5.2 Pembayran Beban Kuliah wajib dipenuhi sesuai jadwal pembayaran dan tidak berlaku
dispensasi;
5.3 Setelah memperoleh Nomor Induk Mahasiswa (NIM) tidak diperkenankan pindah Program
Studi/Fakultas pada tahun pertama;
6. Menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar,
sehat jasmani, dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apablia ternyata di kemudian hari saya tidak melaksanakan isi pernyataan ini, maka bersedia
menerima sanksi yang dikenakan pada anak kami sesuai dengan ketenuan/peraturan yang berlaku di
UKI.

Jakarta, ..............................................

Orangtua mahasiswa, Mahasiswa yang bersangkutan,

Materai Rp. 6.000

.............................................................. .........................................................
 KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA KULIAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
......................................................................................................
Telepon Rumah/HP : ................................................/....................................................
E-mail : ......................................................................................................

Orangtua dari Calon Mahasiswa Baru

Nama : ......................................................................................................
No. Tes/NIM : ......................................................................................................
Fakultas/Program Studi : ................................................/....................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggungjawab atas segala biaya pendidikan yang dibebankan kepada anak saya selama
mengikuti pendidikan di UKI sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku, dan melunasi
biaya tersebut sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
2. Sanggup dan bersedia membayar biaya pendidikan sebagai berikut :
2.1 Biaya DPMB, SPP, Beban Tetap dan Beban Variabel pada tahun pertama perkuliahaan;
2.2 Biaya Beban Tetap dan Beban Variabel setiap semester sampai dengan berakhirnya masa
studi.
3. Bagi Mahasiswa Fakultas Non Kedokteran tidak dapat menarik kembali uang yang telah
dibayarkan ke UKI dengan alasan apapun, kecuali pengunduran diri karena tidak lulus SMA,
meninggal dunia dan diterima di Perguruan Tinggi Negeri melalui Jalur SNMPTN dan Akademi
Militer/Polisi;
4. Bagi Mahasiswa Fakultas Kedokteran tidak dapat menarik kembali uang yang telah dibayarkan
ke UKI dengan alasan apapun, kecuali pengunduran diri karena tidak lulus SMA dan meninggal
dunia.
Demikianlah pernyataan ini, kami buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani,
dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila ternyata di kemudian hari, kami tidak melaksanakan isi pernyataan ini, maka kami bersedia
menerima sanksi yang dikenakan pada anak kami sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku
di UKI.

Jakarta, ......................................................
Saya yang menyatakan, Mahasiswa yang bersangkutan

..................................................................... ..................................................
 PESANAN UKURAN JAKET ALMAMATER

Nama : ...............................................................................................................

No. Induk Mahasiswa : ...............................................................................................................

Fakultas/Jurusan : ...............................................................................................................

Ukuran yang dipilih : S / M / XL / XXL / Khusus *)

*) lingkari sesuai pilihan

Jakarta, .........................................
Petugas Registrasi Pemohon,

.............................................. ........................................

_ _ _

PESANAN UKURAN JAKET ALMAMATER

Nama : ...............................................................................................................

No. Induk Mahasiswa : ...............................................................................................................

Fakultas/Jurusan : ...............................................................................................................

Ukuran yang dipilih : S / M / XL / XXL / Khusus *)

*) lingkari sesuai pilihan

Jakarta, .........................................
Petugas Registrasi Pemohon,

.............................................. ........................................