ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

HM DENGAN NYERI KRONIS

BERHUBUNGAN DENGAN FRAKTUR
DI RSUD UNGARAN

A. PENGKAJIAN
Ruang : Cempaka Nama Praktikan : Whinda Arum
Rumah Sakit : RSUD Ungaran (P1337420114037)
Tanggal & jam : 14 Juni 2015 pukul 09.00 WIB

1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. HM
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sendangrejo RT, 04/07, Ungaran Barat
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 12 Juni 2015
Jam Masuk : 17:27
Ruang : Cempaka RSUD Ungaran
No. Register : 207329
Diagnosa Medis : Fraktur tibia sinistra komunitif complita
compicata 1/3 medial distal disertai rupture

tendon
 b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sendangrejo RT, 04/07 Nyatnyono, Ungaran
Barat
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hub. dengan Pasien : Istri

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kaki terasa nyeri jika digerakan
P : Fraktur tibia disertai repture tendon
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Ekstremitas bawah sinistra hingga perut bawah bagian kanan
S : skala 6
T : kadang-kadang
b. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada tanggal 12 Juni 2015 jam 17.27 WIB pasien dating dari IGD
dengan kaki kiri patah disertai nyeri skala 6. Patahnya kaki kiri
disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor. Saat di IGD, pasien
mendapatkan penanganan untuk menghentikan pendarahan pada kaki
kirinya dan pemasangan infuse RL 30 tpm. Kemudian pasien dibawa ke
ruang cempaka lalu dan didiagnosa Fraktur tibia sinistra komunitif
complita compicata 1/3 medial distal disertai rupture tendon. Pasien
mendapatkan terapi infuse RL 30tpm, injeksi ketorolac 2x30 mg, injeksi
ratinidine 2x50 mg, injeksi ceftriaxon 2x1 gr, injeksi asam traniaxamat
 2x500mg, injeksi Vit. K 1 amp/24 jam, injeksi ATS (IM). Setelah satu
hari dirawat dirumah sakit pasien mengeluh mual disertai nyeri kepala.
Kemudian pada tanggal 15 Juni 2015 pasien direncanakan menjalankan
operasi bedah tulang.
c. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit, dan tidak
mempunyai riwayat penyakit kronis. Pasien mengatakan tidak memiliki
alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak mempunyai penyakit yang menular atau
menurun.

3. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi-Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan mengerti penyebab dari kondisinya yang
lemah dan sering merasakan nyeri. Saat pasien merasakan nyeri yang
hebat, dia akan berbaring. Menurut pasien kesehatan itu penting dan harus
dijaga. Pasien mengatakan ia tidak merokok dan tidak minum alkohol.
Saat sakit pasien biasanya berobat ke Puskesmas setempat, namun
jika dirasa sakit sudah parah pasien berobat ke rumah sakit. Pasien
menggunakan asuransi kesehatan BPJS.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum pasien dirawat dirumah sakit, pola makan pasien teratur
3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, lauk pauk. Porsi sedang. Pasien
minum sebanyak 6-8 gelas perhari (± 2000 ml). Pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat alergi atau pantangan terhadap suatu jenis makanan
tertentu.
Setelah pasien dirawat dirumah sakit, pola makan pasien menjadi
tidak teratur. Dalam sehari, pasien makan makanan dari rumah sakit
 sebanyak 3 kali dan setiap kali makan pasien hanya makan 2-3 sendok
makan dikarenakan rasa mual. Sedangkan kebutuhan cairan pasien
didapat dari cairan infuse RL 30 tetes/menit, dan minum (air putih dan
teh) sebanyak 6-8 gelas (±2000 ml).
1) Antropometri BB : 50 kg
TB : 165 cm
LILA : 30 cm
IMT : BB/TB²
: 50/(1,65)²
: 18,36
Indeks massa tubuh pasien termasuk dalam underweight.
2) Biochemical Hb : 9,6 gr/dL
HT : 28,03 %
3) Clinical sign : turgor kulit baik, rambut hitam dan tidak mudah
rontok, konjungtiva sedikit anemis, capillary Refill <3 detik.
4) Diit intake RKTP (Rendah Kalori Tinggi Protein).
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, pasien BAK sebanyak 6-8 kali sehari dengan
warna yang normal (kuning jernih) dengan bau khas (amoniak), tanpa
disertai rasa skit dan keluhan. Pasien BAB 1 kali sehari pada pagi hari
secara rutin dan lancar dengan konsistensi lembek dan tanpa disertai rasa
sakit.
Setelah dirawat dirumah sakit, pasien BAK dengan bantuan urinal
pot tanpa disertai rasa sakit dengan warna yang normal (kuning jernih)
dan bau khas (amoniak). Selama dirumah sakit pasien belum pernah
BAB.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan tidur selama 6-8 jam perhari.
Tidur jam 22.00 WIB dan bangun jam 04.30 WIB. Pasien mengatakan
dapat tidur dengan nyenyak, teratur dan tanpa gangguan (insomnia,
nightmare, cemas, nyeri).
Setelah masuk rumah sakit, pasien mengatakan bahwa ia tidur jam
22.00 WIB dengan keluhan sulit memulai tidur karena nyeri dan sering
terbangun pada jam 00.00 WIB. Setelah terbangun pada malam hari,
pasien mengatakan sulit untuk tidur lagi. Pasien mengatakan tidurnya
tidak nyenyak dan tidak merasa segar setelah bangun. Pasien tampak
sering menguap pada siang hari.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, pasien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain.
Ketika sakit pasien tidak mampu melakukan kegiatan pekerjaan seperti
biasa karena rasa nyeri dikaki dan patah tulang kaki kiri sehingga pasien
tidak banyak melakukan aktifitas.

NO Pola Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan dan Minum √
2 Toiletting √
3 Berpakaian √
4 Mobilits ditempat tidur √
5 Berpindah √
6 Ambulasi √
7 Naik Tangga √

Keterangan 0 : Mandiri 3 : Dibantu orang dan peralatan

1 : Di bantu sebagian 4 : ketergantungan/ tidak mampu
2 : Di bantu orang lain

f. Pola peran dan hubungan

 Pasien adalah kepala keluarga sekaligus tulang punggung
keluarga. Semenjak pasien sakit, pasien tidak bisa menjalankan perannya
sebagai kepala keluarga dan tulang punggung keluarga. Pasien menjalin
hubungan yang baik dengan anggota keluarga lainnya termasuk kedua
putranya. Hubungan pasien dengan pasien lainnya juga cukup baik karena
sering berkomunikasi.
g. Pola Presepsi Sensori
Tidak ada gangguan pada indra pendengaran, penglihatan,
pengecapan, pembauan, maupun perabaan. Pasien mampu berkomunikasi
secara baik,terbukti pasien dapat menjawab apa yag ditanyakan oleh
perawat. Pasien mengenali nyeri yang sedang sirasakan.
1) P, Faktur tibia sinistra komunitif 1/3 medial disertai rupture
tendon
2) Q, Seperti ditusuk-tusuk
3) R, Perut bawah bagiankanan hingga ektremitas bawah sinistra
4) S, Skala 6 (nyeri pada ekstremitas sinistra) skala 4 (nyeri abdomen
kanan bawah)
5) T, Kadang-kadang
h. Pola Persepsi dan Konsep Diri
1) Gambaran diri, Pasien mengatakan ia tidak suka dengan keadaan
kaki kirinya saat ini.
2) Identitas diri, Pasien adalah seorang laki-laki yang menjadi kepala
keluarga dan tulang punggung keluarga.
3) Harga diri, Pasien sudah percaya diri karena dapat berinteraksi
dengan keluarga dan pasien lain dalam ruangannya.
4) Peran diri, Pasien adalah seorang suami dan kepala keluarga.
5) Ideal diri, Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik seperti
sebelumnya.
i. Pola Seksual dan Reproduksi
 Pasien adalah seorang laki-laki yang sudah menikah dan memiliki
dua orang anak. Sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan
aktivitas seksualnya. Selama sakit pasien tidak melakukan aktivitas
seksual karena dirawat inap dan keterbatasan gerak.
j. Pola Mekanisme Koping
Sebelum sakit pasien mengatakan kalua ada masalah selalu
terbuka dengan anggota keluarganya, dan diselesaikan bersama-sama.
Setelah sakit, pasien mengatakan stress karena tidak mampu untuk
bekerja tetapi ia masih bias terbuka dengan keluarganya karena menurut
pasien setiap masalah ada solusinya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama islam. Sebelum sakit, pasien mengatakan ia
menjalankan ibadah sholat 5 waktu dengan berdiri, namun setelah sakit
pasien beribadah di tempat tidur.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Pasien tampak lemah
b. Kesadaran : Kesadaran pasien Chomposmentis. GCS = E 4 V 5 M 6
c. Tanda-tanda vital : Nadi : 75 x/menit
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,8℃
RR : 21 x/menit
SaO2 : 95%

d. Pengkajian Fisik
1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal dengan warna rambut hitam, kotor,
dan rambut tidak mudah rontok. Tidak ada lesi di kepala.
2) Mata
Simetris konjungtia anemis, sclera tidak ikterik, fungsi
penglihatan baik, pupil isokor.
3) Hidung
Simetris, Lubang Hidung bersih, tidak ada polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
4) Mulut
Gigigi bersih, mukosa bibir agak kering, tidak ada pembesaran
tongsil, gusi tidak berdarah, fungsi pengecapan baik.
5) Telinga
Daun telinga simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada
serumen, tidak ada lesi.
6) Leher
Tidak menggunakan otot pernafasan tambahan, terdapat reflek
menelan. Tidak ada pembesaran tiroid.
7) Jantung :
a) I : Ictus cordis tidak tampak
b) P : Tidak ada nyeri tekan, iktus cordis teraba di intercostal V
midclavicular sinistra
c) P : Suara jantung pekak, tidak ada pembesaran jantung
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : SIC V linea midclavikula sinistra
d) A : Terdengar bunyi jantung I dan II,tidak ada murmur
8) Paru
 a) I : kedua paru mengembang simetris, tidak ada retraksi dada
b) P : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan sama atau simetris,
fremitus raba sama
c) P : Suara paru sonor
d) A : Terdengar suara vesikuler paru
9) Abdomen
a) I : Warna kulit sama dengan warna kulit bagian tubuh lainnya,

ada peregangan, tidak ada hernia umbilika

b) A : Bising usus 15x/menit
c) P : Suara tymphani
d) P : Tidak ada pembesaran hati dan limfa, terdapat nyeri tekan
di kuadran kanan bawah dengan skala 4 dan frekuensi
kadang – kadang
10) Genetalia
Tidak terpasang kateter
11) Ekstremitas
Ekstremitas atas pasien normal dan baik pergerakannya
sedangkan ekstremitas bawah pasien terganggu pergerakannya.

Rentang gerak :
Kanan Kiri

Atas Bebas Bebas

Bawah Bebas terbatas Tidak Bebas

 Penyebab perubahan rentan gerak pada ekstermitas bawah kanan
pasien menjadi bebas terbatas karena neri pada area perut kanan bawah.
Ekstermitas bawah kiri pasien menjadi tidak bebas karena fraktur.
Kekuatan otot :
Kanan Kiri

Atas 5 5

Bawah 4 1

Kekuatan ekstermitas pasien bagian atas yaitu 5, sedangkan

ekstermitas bagian bawah kanan tidak mampu menahan benda, ekstermitas
bawah bagian kiri hana mampu berkontraksi saja.

12) Kulit : Turgor elastis, warna kulit sawo matang, terdapat luka di kaki

kiri, nyeri tekan pada peningkatan suhu di kaki kiri.

5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hasil Laboratorium
Tanggal : 15 Juni 2016
Jenis Nilai
Hasil Satuan Metode
Pemeriksaan Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin L 9,6 13,0-17,5 Gr/DL Elek impedance
Leukosit 6,0 4,0-11 10^3/uL Elek impedance
Trombosit 124 150-440 10^3/uL Elek impedance
Integral volume
Hematokrit L 28,03 39,0-54,0 %
RI
Eritrosit 3,07 4,4-5,9 10^6/uL Elek impedance
Hitung Jenis (DIFF)
Granulosit L 65,15 50-70 % Elek impedance
Limfosit H 27,40 20-40 % Elek impedance
Monosit 7,45 2-8 % Elek impedance
Index Eritrosit
MCV H 91,20 82-92 Fi Elek impedance
MCH 31,24 27-31 Pg Elek impedance
MCHC 34,25 32-36 g/Dl Elek impedance
RDW 12,80 11,6-14,8 % Elek impedance

6. Program Terapi
1. Infuse RL 30 tetes/menit
2. Injeksi ketorolac 2x30 mg
3. Injeksi ranitidine 2x50 mg
 4. Injeksi ceftriaxon 2x1 gr
5. Injeksi asam traniaxamat 2x500 mg
6. Injeksi Vit. K amp 24 jam
7. Injeksi ATS (IM)

7. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 12 Juni 2015

Tampak gambaran fraktur pada tibia sinistra 1/3 medial distal

B. DAFTAR MASALAH
Tanggal &
Data Fokus Etiologi Problem TTD
Jam
Minggu,14 DS : Fraktur Nyeri
Juni 2015 Pasien mengatakan nyeri kronis
pada ekstremitas bawah
sinistra hingga perut bawah
bagian kanan

DO :
- Tampak gambaran
fraktur di tibia sinistra
1/3 medial distal
setelah dilakukan
rontgen
-
- P = fraktur tibia sinistra
komunitif 1/3 medial
disertai rupture kendo
- Q = seperti ditusuk –
tusuk
 - R = Ekstremitas bawah
sinistra hingga perut
bawah bagian kanan
- S = skala 6
- T = frekuensi tidak
sering namun sekali
terassa nyeri akan
cukup lama
- Terdapat luka pada
kaki kiri pasien
- Pasien tampak meringis
kesakitan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri kronis berhubungan dengan fraktur

D. RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI TTD
&JAM KEPERAWATAN
Minggu, 14 Nyeri kronis Setelah 1. Lakukan
Juni 2015 berhubungan dilakukan pengkajian
dengan fraktur tindakan nyeri
keperawatan meliputi
selama 3x 24 lokasi,
jam, nyeri karakteristik,
pasien durasi,
berkurang frekuensi,
menjadi skala 2 kualitas, dan
dengan kriteria faktor
hasil : presipitasi
 Pasien 2. Pertahankan
mengatakan imobilisasi
nyeri kaki kiri
berkurang 3. Beri bantal
 Skala nyeri dibawah kaki
menjadi 2 kiri
 Pasien dapat 4. Ajarkan
mengontrol tehnik nafas
rasa nyeri dalam dan
dengan relaksasi
menarik untuk
nafas dalam mengurangi
& relaksasi rasa nyeri

 Pasien
tampak 5. Monitor vital

tenang (tidak sign meliputi

kesakitan) tekanan

 Tanda – darah, nadi,

tanda vital pernafasan,

dalam dan suhu

 rentang 6. Pemberian
normal, RR obat
16- analgetik IV
24x/menit, (ketorolac 30
TD mg) dengan
120/80mmH tim medis
g, lain

E. CATATAN KEPERAWATAN

TANGGAL
IMPLEMENTASI RESPON TTD
& JAM
Minggu, 24  Melakukan pengkajian nyeri 1. P = fraktur
juni 2015 meliputi penyebab , kualitas, tibia sinistra
region, skala dan time komunitif
 Mempertahankan imobilisasi kaki 1/3 media
kiri disertai
 Memberi bantal dibawah kaki kiri rupture
 Mengajarkan tehnik nafas dalam tendon
mengurangi rasa nyeri 2. Q = seperti

 Memonitor vital sign meliputi ditusuk –

tekanan darah, nadi, pernafasan, tusuk

dan suhu 3. R =

 Memberian obat analgetik Ekstremitas

(injeksi ketorolac 30 mg) dengan bawah

tim medis lain sinistra

hingga perut
bawah
bagian
kanan
4. S = Skala 6
5. T =
Frekuensi
tidak sering
namun
sekali terasa
nyeri akan
cukup lama
6. Pasien
mematuhi
untuk tidak
menggerakk
an kaki
 kirinya
7. Pasien
mengatakan
nyerinya
berkurang
dipasangkan
bantal
dibawah
kaki kirinya
8. Pasien
mengatakan
nyeri
berkurang
dengan skala
5
9. Pasien
mengikuti
apa yang
diajarkan
perawat
(relaksasi
nafas dalam)
10. TTV
TD : 120/80
mmhg
RR :
20X/menit
Nadi :
 80X/meni
Suhu : 36,5⁰
C
11. Skala nyeri
menjadi 3
setelah
diberi injeksi
ketorolac 30
mg

F. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal &
Diagnosa Evaluasi TTD
jam
Rabu, 17 Nyeri berhubungan dengan S : Pasien mengatakan nyeri
Juni 2015 fraktur berkurang
O:
P = Fraktur tibia sinistra
komunitif 1/3 medial disertai
repture kendo
Q = Seperti ditusuk –tusuk
R = ekstremitas bawah
sinistra
S = Skala 2
T = frekuensi tidak sering

Pasien dapat mengontrol rasa

nyeri dengan menarik nafas
dalam & relaksasi
Tanda – tanda vital dalam
rentang normal
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 76X/menit
Pernafasan : 22X/menit