PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN AMONGGEDO

DESA DUNGGUA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 140/ /DD/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Dunggua menerangkan bahwa:

Nama : AMBOGA

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 67 tahun

Alamat : Desa Dunggua

Telah Meninggal Dunia pada :

Hari : JUMAT

Tanggal : 8 JANUARI 2021

Di : Rumah kediaman Desa Dunggua

Disebabkan karena : Sakit Jantung

Nama yang melapor : NOMAL ABDUL PATTAH

Hubungan yang melapor : Anak Kandung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dunggua, 13 januari 2021

Kepala Desa Dunggua

SARMAN SE.
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
KECAMATAN AMONGGEDO
DESA DUNGGUA

SURAT PENETAPAN DAN KUASA AHLI WARIS

Nomor : 140/ /DD/2021
yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Dunggua, menerangkan bahwa :

Tempat/Tanggal Hubungan
NO Nama Lahir Alamat Keluarga Tanda tangan
Dunggua Desa
1 Nomal Abdul Pattah 2-7-1973 Dunggua Anak

Nining Sulistia Maryam Dunggua Desa

2 5-4-1975 Dunggua Anak
Amonggedo Desa
3 Sri Israyati Mirad 25-7-1976 Dunggua Anak
Sari Puspa DewiS.kom Dunggua Desa
4 7-5-1978 Dunggua Anak
Serda Syah Alam Andi Dunggua Jawa Timur
5 Topan 21-4-1980 Anak
a. para ahli waris tersebut diatas adalah benar-benar Ahli Waris yang sah dari almarhumah:
Nama : AMBOGA
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 67 Tahun
Alamat : Desa Dunggua
Tanggal Meninggal : Jumat, 8 Januari 2021
Bahwa para ahli waris tersebut diatas adalah benar-benar ahli waris dari almarhumah, dan
Tidak ada lagi ahli waris yang lain selain tersebut diatas dan kami bertanggung jawab atas
Kebenaran dari surat pernyataan ini
b. para ahli waris dengan ini memberi kuasa kepada Nomal Abdul Pattah (penanda tangan
ahli waris nomor 1) sebagai perwakilan dari para ahli waris untuk melakukan pengurusan
dan bertanda tangan pada dokumen almarhumah
demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaiamana
mestinya
tanda tangan Ahli Waris Dunggua, 13 januari 2021

yang memerima kuasa Kepala Desa Dunggua

Nomal Abdul Pattah Sarman SE.