KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

KASUS TRAUMA CAPITIS

Oleh :
Kelompok 2
FARHAN YUDA ANANTA
I GEDE SUTANTE WIRAWAN
RIO SAPUTRA
ELFI RAHMI AULIA
DITA SUKMAWATI
NELLY TRI WIDIAWATI
MAYA ASTI MELANDA
NIKEN ASTUTI
RISKA CAHYANI

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
JURUSAN KEPERAWATAN
2021
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-
Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan yang berjudul trauma capitis.

Terima kasih saya ucapkan kepada bapak/ibu dosen yang telah membantu kami baik secara
moral maupun materi. Terima kasih juga saya ucapkan kepada teman-teman seperjuangan yang
telah mendukung kami sehingga kami bisa menyelesaikan tugas ini tepat waktu.

Kami menyadari, bahwa laporan yang kami buat ini masih jauh dari kata sempurna baik segi
penyusunan, bahasa, maupun penulisannya. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kritik
dan saran yang membangun dari semua pembaca guna menjadi acuan agar penulis bisa menjadi
lebih baik lagi di masa mendatang.
 DAFTAR ISI

1. SAMPUL

2. KATA PENGANTAR

3. DAFTAR PUSTAKA

4. ANALISIS KASUS

a. Uraian Kasus

b. Pengkajian Keperawatan

c. Perencanaan Keperawatan

a) Diagnose Keperawatan

b) Luaran Keperawatan

c) Intervensi Keperawatan

5. PENUTUP

a. Kesimpulan

6. DAFTAR PUSTAKA
 LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA CAPITIS (trauma Kepala)

1. Analisis Kasus
A. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak. Penyebab terjadinya cedera kepala salah satunya karena adanya
benturan atau kecelakaan. Cedera kepala mengakibatkan pasien dan keluarga mengalami
perubahan fisik maupun psikologis dan akibat paling fatal adalah kematian. Asuhan
keperawatan pada penderita cedera kepala memegang peranan penting terutama dalam
pencegehan komplikasi (Muttaqin, 2008)
Komplikasi dari cedera kepala adalah infeksi dan perdarahan. Hampir separuh
dari seluruh kematian akibat trauma disebabkan oleh cedera kepala.Cedera kepala
merupakan keaadan yang serius. Oleh karena itu, diharapkan dengan penanganan yang
cepat dan akurat dapat menekan morbiditas dan mortalitas penanganan yang tidak
optimal dan terlambatnya rujukan dapat menyebabkan keadaan penderita semakin
memburuk dan berkurangnya pemilihan fungsi
B. Etiologi
Cedera kepala (trauma kepala) adalah kondisi dimana struktur kepala mengalami
benturan dari luar dan berpotensi menimbulkan gangguan pada fungsi otak. Beberapa
kondisi pada cedera kepala meliputi luka ringan, memar di kulit kepala, bengkak,
perdarahan, dislokasi, patah tulang tengkorak dan gegar otak, tergantung dari mekanisme
benturan dan parahnya cedera yang dialami.
Berdasarkan tingkat keparahannya, cedera kepada dibagi menjadi tiga, yaitu cedera
kepala ringan, sedang, dan berat. Cedera kepala ringan dapat menyebabkan gangguan
sementara pada fungsi otak. Penderita dapat merasa mual, pusing, linglung, atau kesulitan
mengingat untuk beberapa saat. Penderita cedera kepala sedang juga dapat mengalami
kondisi yang sama, namun dalam waktu yang lebih lama.
 Bagi penderita cedera kepala berat, potensi komplikasi jangka panjang hingga
kematian dapat terjadi jika tidak ditangani dengan tepat. Perubahan perilaku dan
kelumpuhan adalah beberapa efek yang dapat dialami penderita dikarenakan otak
mengalami kerusakan, baik fungsi fisiologisnya maupun struktur anatomisnya.
Selain itu, cedera kepala juga dapat dibedakan menjadi cedera kepala terbuka dan
tertutup. Cedera kepala terbuka adalah apabila cedera menyebabkan kerusakan pada
tulang tengkorak sehingga mengenai jaringan otak. Sedangkan cedera kepala tertutup
adalah bila cedera yang terjadi tidak menyebabkan kerusakan pada tulang tengkorak, dan
tidak mengenai otak secara langsung.
C. Tanda dan gejala
Cedera kepala berat memiliki beragam gejala yang memengaruhi fisik maupun
psikologis penderitanya. Gejala dapat muncul langsung atau beberapa jam, bahkan
beberapa hari setelah cedera pada kepala.
Berikut ini adalah beberapa gejala fisik yang dapat dialami penderita cedera kepala
berat:

1) Pusing
2) Sakit kepala berat
3) Kaku pada leher
4) Sulit berbicara
5) Sulit bernapas
6) Sulit menggerakkan beberapa bagian tubuh
7) Memar dan bengkak di sekitar kedua mata atau di sekitar telinga
8) Kerusakan pada tulang tengkorak atau wajah
9) Gangguan pada indra tubuh, seperti kehilangan pendengaran atau mengalami
penglihatan ganda
10) Muntah terus-menerus dan menyembur
11) Keluar darah atau cairan bening dari telinga atau hidung
12) Disorientasi atau tidak dapat mengenali waktu, tempat, dan orang
13) Ketidakmampuan menggerakkan lengan atau tungkai
14) Perubahan ukuran pupil mata
15) Kejang
 Sementara gejala psikologis yang dapat dialami penderita cedera kepala berat
meliputi:

1) Menjadi mudah marah

2) Merasa cemas atau depresi
3) Mengalami gangguan pada ingatan dan konsentrasi

1) Cedera Kepala Ringan

 Pasien sadar dan menuruti perintag pemeriksa

 Tidak ada penurunan kesadaran atau kehilangan kesadaran <20 menit
 Tidak ada gangguan saraf
 Tidak ada muntah
 Pasien dapat mengeluh nyeri kepala atau pusing

2) Cedera Kepala Sedang

 Pasien tidak dapat atau dapat menuruti perintah pemeriksa, namun respon yang
diberikan tidak sesuai
 Kehilangan kesadaran >20 menit dan <36 jam
 Amnesia post traumatik < 24 jam dan < 7 hari
 Muntah menyemprot
 Kejang

3) Cedera Kepala Berat

 Pasien mengalami penurunan kesadaran yang progresif atau kehilangan kesadaran >
36 jam
 Amnesia post traumatik > 7 hari
 Tanda kerusakan saraf lokal (sesuai lokasi otak yang mengalami kerusakan, misalnya
gangguan penglihatan, gangguan nafas dan kelumpuhan
D. Patofisiologi
Pada saat trauma terjadi, pertama sekali terjadi cedera primer oleh kerusakan
mekanis yang dapat berupa tarikan, robekan dan atau peregangan pada neuron, akson, sel
glia dan pembuluh darah. Cedera primer dapat bersifat fokal atau pun difus. Kebanyakan
kasus cedera primer langsung menyebabkan kematian sel neuron.
Cedera primer bersamaan dengan perubahan metabolik dan seluler memicu
kaskade biokimia, menyebabkan gelombang sekunder atau cedera sekunder. Hal ini
berlangsung dari menit-menit awal terjadinya proses trauma yang dapat berlangsung
berhari-hari hingga berbulan-bulan dan menyebabkan neurodegenerasi, dan memperparah
cedera primer.
Cedera sekunder merupakan penyebab utama meningkatnya tekanan intrakranial
pada cedera otak traumatik, dimana terjadi edema pada jaringan otak. Cedera sekunder
terjadi pada lokasi cedera dan jaringan sekelilingnya. Proses cedera sekunder terdiri dari:

a. Eksitoksisitas, neuron yang rusak mengeluarkan glutamat ke ruang ekstraseluler dan

menstimulasi reseptor N-methyl-d-aspartate (NMDA) dan α-amino-3-hydroxy-5-
methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA) berlebihan sehingga terjadi peningkatan
radikal bebas dan nitrit oksida dan faktor transkripsi untuk kematian sel
b. Stres oksidatif yang disebabkan oleh adanya akumulasi Ca2+ intraseluler di dalam
mitokondria
c. Disfungsi mitokondria, kerusakan oksidatif yang dimediasi oleh peroksida lemak
menyebabkan terganggunya rantai transpor elektron dan pembentukan ATP sehingga
memicu apoptosis sel
d. gangguan pada sawar darah-otak, permeabilitas sawar darah-otak meningkat.
Akibatnya molekul besar hingga leukosit dapat masuk ke jaringan otak dan
menyebabkan tekanan osmosis jaringan otak meningkat
e. Inflamasi, neuroinflamasi melibatkan sel imun, mikroglia, sitokin, faktor kemotaktik
yang mengeksaserbasi kematian sel neuron
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan CT scan kepala masih merupakan gold standard bagi setiap pasien
dengan cedera kepala. Berdasarkan gambaran CT scan kepala dapat diketahui adanya
gambaran abnormal yang sering menyertai pasien cedera kepala (French, 1987).
Jika tidak ada CT scan kepala pemeriksaan penunjang lainnya adalah X rayfoto
kepala untuk melihat adanya patah tulang tengkorak atau wajah (Willmore, 2002).
CT-Scan adalah suatu alat foto yang membuat foto suatu objek dalam sudut 360
derajat melalui bidang datar dalam jumlah yang tidak terbatas. Bayangan foto akan
direkonstruksi oleh komputer sehingga objek foto akan tampak secara menyeluruh (luar
dan dalam). Foto CT-Scan akan tampak sebagai penampang-penampang melintang dari
objeknya. Dengan CT-Scan isi kepala secara anatomisakan tampak dengan jelas. Pada
trauma kapitis, fraktur, perdarahan dan edema akan tampak dengan jelas baik bentuk
maupun ukurannya (Sastrodiningrat, 2006). Indikasi pemeriksaan CT-scan pada kasus
trauma kepala adalah seperti berikut:
a. Bila secara klinis didapatkan klasifikasi trauma kepala sedang dan berat.
b. Trauma kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak.
c. Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii.
d. Adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan kesadaran.
e. Sakit kepala yang hebat.
f. Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi jaringan
otak.
g. Mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral (Irwan, 2009).

Perdarahan subaraknoid terbukti sebanyak 98% yang mengalami trauma kepala jika
dilakukan CT-Scan dalam waktu 48 jam paska trauma. Berdasarkan hasil CT Scan tersebut
juga dapat dikelompokkan berdasarkan klasifikasi Marshall maupun secara tradisional.

Sedangkan secara tradisional dapat dibedakan berdasarkan fokal lesi yang didapatkan
dari gambaran CT Scan yang dilakukan, yaitu dengan dijumpai adanya gambaran EDH,
SDH, ICH maupun SAH (Andrews, 2003; Selladurai dan Reilly,2007).
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian: No. Register:

Diagnosa medis:

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap : Tuan R
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Umur/Tanggal Lahir : 29 Tahun
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Agama : Islam
6. Suku Bangsa : Indonesia
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : buruh
9. Pendapatan : 1.000.000
10. Tanggal Mrs :
B. Identitas Penanggung
11. Nama Lengkap : vina
12. Jenis Kelamin : perempuan
13. Pekerjaan :
14. Hubungan dengan klien : istri
15. Alamat : Desa wonggeduku

II. Riwayat keluhan

A. Keluhan Utama : Trauma Capitis ( cedera Kepala )
B. Riwayat Keluhan
1. Penyebab/Faktor pencetus : Berkelahi dengan anggota LP lainnya
2. Sifat keluhan : Nyeri pada bagian kepala
3. Skala keluhan :5
III. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda tanda vital
a. Tekanan darah : 130/90mmHg
b. Pernapasan : 20x/menit
c. Nadi : 82x/menit
d. Suhu badan : 37,5 derajat celcius
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : simetris
b. Keadaan kulit Kepala : Bersih
c. Nyeri kepala/Pusing : ada nyeri kepala
d. Distribusi Rambut : ada
e. Rambut mudah tercabut : Mudah
3. Mata
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Edema Kelopak mata : Ada :
c. Sklera : Normal
d. Konjungtiva : Anemis
e. Ukuran pupil : Normal
f. Pergerakan bola mata : Normal
4. Telinga
a. Kesimetrisan : simetris
b. Sekret : Tidak Ada
c. Ketajaman Pendengaran : Normal
5. Hidung
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Perdarahan : Tidak ada
c. Sekresi : Tidak ada
6. Mulut
a. Fungsi bicara : Normal
b. Posisi ovula : Normal
c. Keadaan tonsil : Normal
 d. Warna lidah : Normal
e. Tremor pada lidah : Normal
f. Kebersihan lidah : Bersih
g. Kelengkapan Gigi : Tidak
h. Kebersihan gigi : Bersih
i. Karies : Ada
7. Thoraks
Paru paru
a. Bentuk dada : Simetris
b. Pengembangan dada : Simetris ( kembang kempis 30x/menit )
c. Retraksi dinding dada : Normal
d. Tanda Jejas : Tidak ada
e. Taktil fremitus : Normal

Jantung

a. Iktus kordis : Normal

b. Ukuran jantung : Normal
c. Nyeri dada : Tidak ada
d. Palpitasi : Normal
e. Bunyi Jantung : Normal

8. Abdomen
a. Warna Kulit : Kuning langsat
b. Distensi Abdomen : Normal
9. Ekstremitas
a. Warna kulit : Kuning langsa
b. Lesi : Ada
c. Luka : Ada luka pada tangan kanan
 10. Kebutuhan kenyamanan :
1. Keluhan nyer : Ada
2. Pencetus nyer : Karena pertengkaran
3. Karakteristik nyeri : Kadang- kadang
4. Intensitas nyeri :6

IV. Tindakan medik/pengobatan

1. Memberikan obat pereda nyeri
2. Infus NaCL : 0,9% Waktu : 20 tetes/menit
 Kasus 2

Petugas dari LP mengirimkan seorang laki-laki, usia 56 tahun , penghuni LP tersebut

mengalami trauma capitis akibat berkelahi dengan anggota LP yang lainnya. Pasien ini
sudah berada di RS sejak 5 hari yang lalu. Kondisi pasien dalam keadaan tidak sadar,
terpasang kateter, terpasang infus di tangan kirinya dan terdapat luka di tangan kanan.
Saat pengukuran TTV di peroleh data TD 130/90 mmHg Nadi 82x/menit, frekuensi
napas 30x/menit, dan suhu 37,5 derajat celcius.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko luka tekan d/d hilangnya kesadaran

2. Hipertermia berhubungan dengan trauma
3. Resiko infeksi dibuktikan dengan prosedur invasif ( keteterisasi uretra dan
intravena )

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI KEPERAWATAN

KEPERAWATA KEPERAWATAN
N
1. Resiko luka tekan Setelah dilakukan Pencegahan luka tekan
d/d hilangnya tindakan kperawatan Observasi :
kesadaran selama 5 x 24 jam,maka - perika luka tekan
integritas kulit dan denganmenggunakanskala
jaringan meningkat - monitor suhu kulit tang tertekan
dengan kriteria hasil : - monitor kulit diatas tonjolan
- hidrasi dari menurun tulang atau titik tekan aat
menjadi cukup mengubah posisi
meningkat terapeutik
 - kerusakan lapisan
kulit dari meningkat
mrnjadi cukup menurun
- nekrosis dari
meningkat menjadi
cukup menurun
- suhu kulit dari
memburuk menjadi
cukup membaik
- nyeri dari meningkat
menjadi cukup
menurun
1.
2. Hipertermia Setelah dilakukan
berhubungan tindakan keperawatan
dengan trauma selama 5 x 24 jam maka -
termoregulasi membaik
dengan kriteria hasil :
- suhu tubuh dari
memburuk menjadi
cukup membaik
- tekanan darah dari
memburuk menadi
cukup membaik
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan
dibuktikan dengan tindakan keperawatan
prosedur invasif selama 4 x 24 jam maka -
( keteterisasi uretra tingkat infeksi menjadi
dan intravena ) menurun dengan
kriteria hasil :
- kebersihan tangan
dari menurun
- keringkan daerah kulit yang
lembab akibat keringat,cairan
luka, dan inkontinensia fekal atau
urin
- ubah posisi dengan hati-hati
setiap 1-2 jam
edekasi :
- jelaskan tanda-tanda kerusakan
kulit
- ajarkan cara merawat kulit
Manajemen hipotermia
Observasi :
identifikasi penyebab hipertermia
- monitor suhu tubuh
- monitor komplikasi akibat
hipertermi
terapeutik :
- lakukan pendinginan eksternal
kolaborasi :
kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
Pencegahan infeksi :
Observasi :
monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
- berikan perawatan kulit pada area
edema
edukasi :
- jelaskan tanda dan gejala infeksi
 menjadi cukup - ajarkan cara memeriksa kondisi
meningkat luka
- demam dari - anurkan meningkatkan asupan
meningkat menjadi cairan
cukup menurun
- drainese malaise
dari meningkat
menjadi cukup
menurun

EVALUASI DAN IMPLEMENTASI

N DIAGNOSA HARI/JA IMPLEMENTASI EVALUASI

O KEPERAWA M
TAN
1. Resiko luka - memeriksa luka tekan S=
tekan d/d denganmenggunakanskala
Klien mengatakan
hilangnya - memonitor suhu kulit yang
merasa nyeri pada
kesadaran tertekan
bagian tangan
 - memonitor kulit diatas yang luka
tonjolan tulang atau titik
- klien
tekan saat mengubah posisi
mengatakan
- mengeringkan daerah kulit
merasa sakit
yang lembab akibat
pada daerah
keringat,cairan luka, dan
belakang
inkontinensia fekal atau urin
- mengubah posisi dengan O=

hati-hati setiap 1-2 jam

- menjelaskan tanda-tanda
kerusakan kulit
- mengajarkan cara merawat
kulit

2. Hipertermia - mengidentifikasi penyebab

berhubungan hipertermia
dengan trauma - memonitor suhu tubuh
- memonitor komplikasi akibat
hipertermi
- melakukan pendinginan
eksternal
- kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena
3. Resiko infeksi - memonitor tanda dan gejala
dibuktikan infeksi lokal dan sistemik
dengan - memberikan perawatan kulit
prosedur pada area edema
invasif - menjelaskan tanda dan gejala
( keteterisasi infeksi
uretra dan - mengajarkan cara memeriksa
intravena ) kondisi luka
 - menganjurkan meningkatkan
asupan cairan

KESIMPULAN

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai
perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Penyebab
terjadinya cedera kepala salah satunya karena adanya benturan atau kecelakaan. Cedera kepala
mengakibatkan pasien dan keluarga mengalami perubahan fisik maupun psikologis dan akibat
paling fatal adalah kematian. Asuhan keperawatan pada penderita cedera kepala memegang
peranan penting terutama dalam pencegehan komplikasi.
 DAFTAR PUSTAKA

American college of surgeon

Commite on trauma . 2008 Cedera Kepala dalam Advanced Trauma Life Support for
Doctors.Ikatan Ahli bedah

Indonesia . Komisi trauma IKABI. Defense Center of Exellence. 2010.

Assessment and Management of Dizzines

Associated with Mild TBI.

Ganong , 2002. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan

pendokumentasian Perawatan pasien.Edisi 3 ( Ahli Bahasa oleh : 1Made kariasa,Dkk ). Jakarta :
EGC.