1116 Instrumen Akreditasi Puskesmas

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan
pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan
merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Maksud dan Tujuan :

v Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan
masyarakat.
v Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei mawas diri,
serta memerhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) yang menjadi bahan untuk
penyusunan rencana Puskesmas.
v Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif.
v Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan,
kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
v Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan. 0
berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan 5
pemberitahuan, poster
10
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0

tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster 5
jadwal pelayanan.
10
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan 0
menjalin komunikasi Kepala Puskesmas, Puskesmas dg SPO menjalin komunikasi 5
dengan masyarakat. Petugas masyarakat dengan masyarakat
10
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti
kebutuhan dan harapan pelaksanaan survey atau
masyarakat yang mekanisme memperoleh
dikumpulkan melalui informasi kebutuhan 0
survey atau kegiatan masyarakat, hasil-hasil survey, 5
lainnya. hasil kegiatan lain untuk
memperoleh informaasi 10
kebutuhan dari masyarakat
5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses RUK dan RPK Puskesmas,
Puskesmas yang disusun pengelola program, penyusunan apakah dlm penyusunan
berdasarkan analisis lintas sektor, tokoh perencanaan mempertimbangkan informasi
kebutuhan masyarakat masyarakat Puskesmas kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan
masyarakat dan sektor 0
terkait yang bersifat 5
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, 10
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat penyusunan

Penanggungjawab, dan Penanggungjawab penyusunan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya perencanaan keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Puskesmas, Puskesmas: informasi kebutuhan harapan
0
kebutuhan dan harapan pelaksana kegiatan keselarasan antara masyarakat, serta visi, misi,
5
masyarakat dengan visi, rencana, tupoksi Puskesmas
misi, fungsi dan tugas kebutuhan dan
10
pokok Puskesmas harapan
masyarakat, visi,
misi, tupoksi ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja
pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan program dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pengguna
pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
v Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, umpan balik SPO tentang cara
diikut sertakan secara aktif sasaran program, pelayanan mendapatkan umpan balik,
untuk memberikan umpan pasien/keluarga pembahasan dan tindak lanjut
0
balik tentang mutu dan pasien terhadap umpan balik
5
kinerja pelayanan dan masyarakat ttg mutu dan
kepuasan terhadap kepuasan
pelayanan Puskesmas 10
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi Hasil identifikasi dan analisis
terhadap tanggapan Penanggungjawab dan analisis umpan balik masyarakat
0
masyarakat tentang mutu program, pelaksana umpan balik
5
pelayanan kegiatan masyarakat
10
3. Ada upaya untuk Kepala Puskesmas, Upaya-upaya Dokumen bukti respons

menanggapi harapan Penanggungjawab yang telah terhadap umpan balik
masyarakat terhadap mutu Program/Upaya dilakukan untuk masyarakat 0
pelayanan dalam rangka Puskesmas, menanggapi 5
memberikan kepuasan bagi pelaksana kegiatan, umpan balik
pengguna pelayanan. tokoh masyarakat, 10
pasien
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Maksud dan Tujuan :
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar
daerah, oleh karena itu untuk mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas perlu diidentifikasi peluang-peluang pengembangan
program/kegiatan maupun perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan SPO ttg pengembangan
penyelenggaraan program Penanggungjawab respons peluang pelayanan
dan pelayanan diidentifikasi Program/Upaya pengembangan 0
dan ditanggapi untuk Puskesmas, pelayanan 5
perbaikan pelaksana kegiatan
10
2. Didorong adanya inovasi Penanggungjawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam

dalam pengembangan Program/Upaya Kepala perbaikan program maupun
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, Puskesmas untuk pelayanan di Puskesmas
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan melakukan 0
sumber daya inovasi 5
10
3. Mekanisme kerja dan Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya perbaikan,
teknologi diterapkan dalam program, pelaksana mekanisme kerja pelaksanaan, dan hasil-hasil
pelayanan untuk kegiatan dan teknologi yang dicapai dalam perbaikan
memperbaiki mutu sebagai hasil mutu pelayanan 0
pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan 5
untuk memberikan
kepuasan terhadap 10
pengguna pelayanan

Kriteria :
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan perencanaan stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masayarakat menyusun
Rencana Lima Tahunan (rencana strategik). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang
dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten, dan
menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
v Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam
musrenbangdes dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan Kabupaten
Kegiatan (RUK) disusun dan rencana pencapaian
berdasarkan Rencana Lima SPM Kabupaten yang 0
Tahunan Puskesmas, menjadi dasar penyusunan 5
melalui analisis kebutuhan rencana lima tahunan
masayarakat. Puskesmas 10
2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas (Kementerian
(RPK) Puskesmas sesuai Kesehatan Republik 0
dengan anggaran yang Indonesia) 5
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten untuk 10
tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat penyusunan
RPK dilakukan secara Penanggungjawab penyusunan RUK perencanaan Puskesmas:
0
lintas program dan lintas Program/Upaya dan RPK keselarasan rencana dengan
5
sektoral. Puskesmas dan informasi kebutuhan harapan
lintas sektor masyarakat, serta visi, misi,
10
tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana merupakan rencana 0
terintegrasi dari berbagai terintegrasi 5
Program/Upaya pokok
Puskesmas. 10
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

Rencanaan Pelaksanaan merupakan rencana
Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana lima 0
Rencana Usulan kegiatan tahunan pencapaian SPM 5
(RUK) dan Rencana Lima Puskesmas
Tahunan Puskesmas. 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas wajib memonitor
pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Program/Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan rencana bila
diperlukan
Maksud dan Tujuan :
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang program kegiatan Puskesmas maupun dari hasil
monitoring dan pencapaian program kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang
optimal dari kinerja Puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme SK Kepala Puskesmas dan
monitoring yang dilakukan SPO monitoring. Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan monitoring oleh
dan Penanggungjawab pimpinan Puskesmas dan
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab program
untuk menjamin bahwa 0
pelaksana akan 5
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan 10
operasional.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan
digunakan untuk penetapan indikator prioritas Kabupaten/Kota tentang
monitoring dan menilai untuk monitoing dan menilai indikatot-indikator prioritas 0
proses pelaksanaan dan kinerja dalam pelayanan kesehatan 5
pencapaian hasil pelayanan. di Kabupaten/Kota
10
3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd

melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh hasil monitoring, dan tindak
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik pelaksana kegiatan Puskesmas,
oleh Pimpinan Puskesmas Pelaksanaan 0
maupun Penanggungjawab monitoring oleh 5
Program/Upaya Penanggungjawab
Puskesmas. Program/Upaya 10
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Penanggungjawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan program
perencanaan operasional Program/Upaya monitoring berdasar hasil monitoring
jika diperlukan berdasarkan Puskesmas dan 0
hasil monitoring Penanggungjawab 5
pencapaian kegiatan dan pelayanan
bila ada perubahan 10
kebijakan pemerintah.

Standar :
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria :
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan
memerhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Puskesmas
pelayanan sesuai dengan ttg jenis pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh Puskesmas 0
Kesehatan untuk memenuhi 5
kebutuhan dan harapan
masyarakat 10
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, pemahaman ttg

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan pasien yang disediakan
oleh Puskesmas dan 0
pengguna pelayanan 5
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan 10
oleh Puskesmas.

Kriteria :
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-
kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan dan oleh lintas program dan sektor terkait untuk
meningkatkan kerjasama dan saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan program kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan
pembangunan yang berwawasan kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, informasi ttg SK Kepala Puskesmas tentang
terkait baik lintas program masyarakat, pasien, tujuan, sasaran, pemberian informasi kepada
maupun lintas sektoral keluarga pasien, tupoksi, dan masyarakat, lintas sektor,
mendapat informasi yang lintas program, kegiatan lintas program ttg tujuan,
memadai tentang tujuan, lintas sektor Puskesmas sasaran, tupoksi dan kegiatan 0
sasaran, tugas pokok, Puskesmas. SPO 5
fungsi dan kegiatan penyampaian informasi
Puskesmas 10
2. Ada penyampaian Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindaklanjut
informasi dan sosialisasi masyarakat, pasien, ketepatan terhadap penyampain
yang jelas dan tepat keluarga pasien, pemberian informasi kepada masyarakat,
berkaitan dengan program lintas program, informasi sasaran program, lintas
0
kesehatan dan pelayanan lintas sektor program, lintas sektor
5
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada 10
masyarakat dan pihak
terkait.
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan
memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika
masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau petugas yang melayani 0
pelayanan pasien Puskesmas program, dan akses thd 5
Puskesmas
10
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan
pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh untuk memperoleh pelayanan
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan yang dibutuhkan
untuk memperoleh Puskesmas
pelayanan
0
5
10
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadual pelayanan dan bukti 0
sesuai jadual yang program, pelayanan jadual pelayanan pelaksanaan 5
ditentukan. di Puskesmas
10
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme program, pelayanan penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas pelayanan 0
memudahkan akses 5
terhadap masyarakat.
10
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan komunikasi

untuk memfasilitasi program, pelayanan komunikasi dengan masyarakat untuk
kemudahan akses di Puskesmas dengan memfasilitasi kemudahan
masyarakat terhadap masyarakat untuk akses
pelayanan. memfasilitasi 0
kemudahan akses 5
masyarakat
terhadap 10
pelayanan
6. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas tentang

komunikasi dengan akses masyarakat, sasaran
pengelola dan pelaksana program, pasien untuk
untuk membantu pengguna berkomunikasi dengan Kepala
pelayanan dalam Puskesmas, Penanggungjawab 0
memperoleh pelayanan program, dan pelaksana 5
sesuai kebutuhan spesifik
pengguna 10
pelayanan/masyarakat.
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

Kriteria :
1.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
yang direncanakan
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadualkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadual yang direncanakan
dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan 0
pelaksanaan kegiatan Puskesmas 5
Puskesmas.
10
2. Jadual pelaksanaan Penanggungjawab Proses
0
kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan
5
bersama. Puskesmas, jadual
pelaksana kegiatan
10
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap
sesuai dengan jadual dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan apakah 0
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadual sesuai dengan jadual 5
10

Kriteria :
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar
tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam
pelaksanaan.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang
terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
v Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan
ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif.
v Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme loka karya
mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan Pedoman Minilokakarya
integrasi dalam lintas sektor integrasi dalam SPO koordinasi dan integrasi Puskesmas (Kementerian
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan program dan Kesehatan Republik 0
dan upaya Puskesmas program dan penyelenggaraan pelayanan Indonesia) 5
dengan pihak terkait, pelayanan di
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas 10
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasia SPO dokumentasi prosedur
kegiatan didokumentasikan Puskesmas n prosedur dan dan pencatatan kegiatan .
pencatatan Pedoman pendokumentasian
kegiatan prosedur dan rekaman
0
kegiatan. SPO, Formulir yang
5
digunakan dlm
penyelenggaraan program dan
10
pelayanan
3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses SPO tentang kajian dan tindak
terhadap masalah-masalah Penanggungjawab identifikasi, lanjut thd masalah-masalah
spesifik yang ada dalam Program/Upaya kajian, spesifik dalam
proses penyelenggaraan Puskesmas, tindaklanjut penyelenggaraan program dan
pelayanandan upaya pelaksana masalah-masalah pelayanan di Puskesmas. Hasil
Puskesmas, untuk spesifik yang kajian terhadap masalah- 0
kemudian dilakukan terkait dg masalah spesifik dalam 5
koreksi dan pencegahan penyelenggaraan penyelenggaraan program dan
agar tidak terulang kembali program dan pelayanan di Puskesmas 10
pelayanan
Puskesmas
4. Dilakukan kajian kepala Puskesmas, Proses SPO tentang kajian dan tindak
terhadap masalah-masalah Penanggungjawab identifikasi, lanjut terhadap masalah-
yang potensial terjadi dalam Program/Upaya kajian, masalah yang potensial
proses penyelenggaraan Puskesmas, tindaklanjut terjadai dalam proses
pelayanan dan dilakukan pelaksana masalah-masalah peneyelnggaraan pelayanan.
upaya pencegahan. potensial yang Hasil kajian dan tindak lanjut
0
mungkin terjadi thd masalah-masalah yang
5
dalam potensial terjadi dalam
penyelenggaraan penyelenggaran pelayanan
10
program dan
pelayanan
Puskesmas
5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring SPO tentang monitoring

pelayanan secara konsisten dan pelayanan di kegiatan program pelaksanaan kegiatan program
mengupayakan agar Puskesmas dan pelayanan dan pelayanan. Bukti
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan monitoring dan tindak lanjut 0
akurat agar memenuhi 5
harapan dan kebutuhan
pelanggan. 10
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian SK Kepala Puskesmas dan
dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg SPO tentang pemberian
kepada pengguna pelayanan pasien/keluarga kegiatan program informasi kepada masyarakat
dan pihak terkait pasien dan pelayanan kegiatan program dan
Puskesmas pelayanan Puskesmas. Hasil 0
evaluasi pemberian informasi 5
apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten 10
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efisiensi agar program dan pelayanan 0
dapat memenuhi kebutuhan Puskesmas 5
dan harapan pengguna
pelayanan 10
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan SPO tentang konsultasi antara
pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam pelaksana dengan
0
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan Penanggungjawab dan dengan
5
konsultatif jika program dan kepala Puskesmas
membutuhkan pelayanan 10
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program koordinasi dalam SPO koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program 0
dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas program dan 5
pelayanan pelayanan
10
10. Ada kejelasan Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas tentang
prosedur, kejelasan tertib Program/Upaya tertib penerapan manajemen risiko
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan baik dalam pelaksanaan
tehnologi sehingga pelaksana kegiatan pengembangan program maupun pelayanan di
pelaksanaan pelayanan teknologi PuskesmasSPO tentang
minimal dari kesalahan, penyelenggaran program, SPO
tidak terjadi penyimpangan tentang penyelenggaraan
maupun keterlambatan. pelayanan, SPO tentang tertib
administratif, Pengembangan 0
teknologi untuk mempercepat 5
proses pelayanan
10
11. Pelaksana kegiatan Penanggungjawab Dukungan kepala

mendapat dukungan dari Program/Upaya puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan 0
pelaksana kegiatan kegiatan program 5
dan pelayanan di
Puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam
penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidak sesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah
terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam upaya
perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan program di Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
v Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme yang SPO keluhan dan umpan balik
jelas untuk menerima dari masyarakat, pengguna
keluhan dan umpan balik pelayanan, media komunikasi
dari pengguna pelayanan, yang disediakan untuk
0
maupun pihak terkait menyampaikan umpan balik
5
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan
10
Program/Upaya Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program jenis-jenis Hasil analisis dan rencana
0
balik direspons, dan pelayanan di keluhan tindak lanjut keluhan dan
5
diidentifikasi dan dianalisa Puskesmas umpan balik
10
3. Ada tindak lanjut Pelaksana program tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap
0
sebagai tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan keluhan dan umpan balik
5
keluhan dan umpan balik. Puskesmas
10
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak 0
tindak lanjut lanjut keluhan/umpan balik 5
keluhan/umpan balik.
10

Standar :
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan.
Kriteria :
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil
evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada
periode berikutnya.
v Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan program kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk
perbaikan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada indikator yang jelas SK Kepala Puskesmas tentang
untuk penilaian kinerja penilaian kinerja Puskesmas.
Puskesmas Kebijakan ttg pemilihan 0
infikator kinerja. SPO 5
penilaian kinerja
10
2. Kinerja dinilai secara Kepala Puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,
periodik berdasarkan Penanggungjawab kinerja instrumen penilaian kinerja, 0
indikator yang ditetapkan Program/Upaya dan hasil penilaian kinerja 5
Puskesmas dan
pelayanan 10
3. Hasil penilaian Kepala Puskesmas, Proses analisis Hasil analisis penilaian
dianalisis dan diumpan Penanggungjawab hasil penilaian kinerja. 0
balikkan pada pihak terkait Program/Upaya kinerja 5
Puskesmas dan
pelayanan 10
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian kinerja
digunakan untuk Penanggungjawab kinerja sebagai untuk perbaikan kinerja 0
memperbaiki kinerja Program/Upaya tindak lanjut hasil 5
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan penilaian kinerja
Puskesmas pelayanan 10
5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan RUK disusun berdasar

digunakan untuk Penanggungjawab penilaian kinerja penilaian kinerja 0
perencanaan periode Program/Upaya untuk penyusunan 5
berikutnya Puskesmas dan RUK
pelayanan 10

Kriteria :
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja
Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metoda evaluasi yang dapat
dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang 0
dikumpulkan secara pengumpulan data kinerja 5
periodik sesuai ketentuan
yang berlaku 10
2. Kinerja Puskesmas Hasil analisis periodik 0
dianalisis secara periodik. penilaian kinerja 5
10
3. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan 0
jelas tentang indikator dan penilaian kinerja dengan 5
standar untuk mengukur menggunakan indikator dan
kinerja Puskesmas. standar yang jelas 10
4. Hasil analisis data Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, SPO
kinerja dibandingkan Penanggungjawab penilaian kinerja kajibanding. Rencana
dengan acuan standar atau Program/Upaya sesuai pedoman, kajibanding, instrumen
jika dimungkinkan Puskesmas, dan pelaksanaan kajibanding, laporan
dilakukan juga kajibanding pelaksana kegiatan kajibanding kajibanding 0
(benchmarking) dengan 5
Puskesmas yang lain.
10
5. Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

menunjukan bahwa perbaikan kinerja berdasarkan
evaluasi kinerja pelayanan hasil evaluasi kinerja dan
digunakan untuk perbaikan kajibanding. Bukti 0
penyelenggaraan dan pelaksanaan perbaikan kinerja 5
pelaksanaan kegiatan pasca analisis kinerja dan
pelayanan. pasca kajibanding 10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama. Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan
ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
Maksud2.1.1.Lokasi
dan Tujuanpendirian
: Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
v Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memerhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan
pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
v Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategik atau
rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas
1. Dilakukan analisis
terhadap pendirian 0
Puskesmas yang 5
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio 10
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
Bukti pertimbangan tata 0
2. Pendirian Puskesmas ruang daerah dalam 5
mempertimbangkan tata pendirian puskesmas
ruang daerah 10
Bukti pertimbangan ratio
3. Pendirian Puskesmas jumlah penduduk dan 0
mempertimbangkan rasio ketersediaan pelayanan 5
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti ijin operasional 0
perijinan yang berlaku puskesmas 5
≥ 80% terpenuhi 10
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria :
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang
Maksud dan Tujuan :
lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat
v Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu
didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
v Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
Bangunan fisik Apakah bangunan
puskesmas puskesmas adalah 0
bangunan 5
1. Puskesmas permanen
diselenggarakan di atas 10
bangunan yang permanen.
Bangunan fisik Tidak bergabung 0
2. Puskesmas tidak puskesmas dengan tempat
bergabung dengan tempat 5
tinggal dan unit
tinggal atau unit kerja yang kerja lain
lain. 10
Bangunan fisik Persyaratan 0
3. Bangunan Puskesmas 5
memenuhi persyaratan puskesmas bangunan
puskesmas
lingkungan yang sehat. ≥ 80% terpenuhi 10
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.1.3. Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien
untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan
kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
Pelayanan Ketersediaan 0
1. Ketersediaan puskesmas pelayananan dan
memenuhi persyaratan 5
kemudahan akses
minimal dan kebutuhan
pelayanan 10
Tata ruang Kemudahan Denah puskesmas
akses, 0
2. Tata ruang pertimbangan 5
memperhatikan akses, keamanan dan
keamanan, dan kenyamanan 10
kenyamanan.
Pengaturan ruang Apakah
mengakomodasi
kepentingan 0
penyandang cacat, 5
3. Pengaturan ruang
anak-anak, dan
mengakomodasi
usia lanjut 10
kepentingan penyandang
cacat, anak-anak, dan orang
usia lanjut ≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
dipersyaratkan
v Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan
penanggulangan
v Prasarana kliniskebakaran, kendaraan
tersebut harus Puskesmas
dipelihara Keliling,
dan berfungsi pagar,baik.
dengan selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
acuan
Prasarana puskesmas pemenuhan 0
kebutuhan sesuai 5
1. Tersedia prasarana pada maksud dan
Puskesmas sesuai tujuan
kebutuhan 10
Pelaksana Jadual dan Jadual pemeliharaan dan 0
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
pemeliharaan yang 5
pemeliharaan pemeliharaan
terjadual terhadap prasarana
Puskesmas 10
Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan 0
Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil 5
3. Dilakukan monitoring pemeliharaan pemeliharaan monitoring
terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas 10
Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring 0
Pelaksana prasarana yang 5
4. Dilakukan monitoring pemeliharaan ada
terhadap fungsi prasana
Puskesmas yang ada 10
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
Pelaksana hasil monitoring monitoring 5
5. Dilakukan tindak lanjut
pemeliharaan
terhadap hasil monitoring ≥ 80% terpenuhi 10

Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non
medis klinis
v Agar sesuaidiberikan
pelayanan dengan jenis pelayanan
dengan aman danyang disediakan
bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi
untuk alat-alat
v Peralatan yangukur yang digunakan
memerlukan sesuai
perijinan dengan
harus peraturan
memiliki perundangan
ijin yang berlaku yang berlaku
Telusur Dokumen
acuan
Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan 0
1. Tersedia peralatan penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis
medis dan non medis 5
logistik dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang
disediakan 10
Kepala Puskesmas, Jadual dan Jadual pemeliharaan dan
penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
2. Dilakukan peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan 5
pemeliharaan yang penanggung jawab
terjadual terhadap peralatan peralatan non medis 10
medis dan non medis
Kepala Puskesmas, Monitroing Bukti pelaksanaan
penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 0
3. Dilakukan monitoring peralatan medis dan peralatan monitoring 5
terhadap pemeliharaan penanggung jawab
peralatan medis dan non peralatan non medis 10
medis
Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan
penanggung jawab peralatan medis monitoring, hasil 0
peralatan medis dan dan non medis monitoring 5
4. Dilakukan monitoring penanggung jawab
terhadap fungsi peralatan peralatan non medis 10
medis dan non medis
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
penanggung jawab hasil monitoring 0
peralatan medis dan 5
penanggung jawab
5. Dilakukan tindak lanjut peralatan non medis 10
terhadap hasil monitoring
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadual, dan 0
6. Dilakukan kalibrasi peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5
untuk peralatan medis dan penanggung jawab
non medis yang perlu peralatan non medis 10
dikalibrasi
Penanggung jawab Perijinan alat-alat Bukti ijin peralatan 0
7. Peralatan medis dan peralatan medis dan yang memerlukan
non medis yang 5
non medis ijin
memerlukan ijin memiliki
ijin yang berlaku 10
≥ 80% terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar :
2.2 Penanggung
Persyaratan Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
jawab Puskesmas
Kriteria :
Maksud2.2.1.
danKepala Puskesmas
Tujuan : adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
v Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala 0
adalah tenaga kesehatan Puskesmas 5
10
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi 0
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas. 5
Puskesmas
10
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala 0
tugas Kepala Puskesmas Puskesmas 5
10
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang
pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan Puskesmas
0
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala
5
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas
dengan
10
persyaratan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
v Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga
dan diupayakan
vTenaga untuk
Kesehatan memenuhi
yang ketersedian
bekerja di Puskesmastenaga
harusbaik jenis danSurat
mempunyai jumlah dan Registrasi
Tanda memenuhi(STR),
persyaratan kompetensi.
dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-
undangan. Telusur Dokumen
acuan
Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan 0
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga tenagan
kebutuhan tenaga sesuai 5
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan 10
Persyaratan kompetensi 0
2. Ditetapkan untuk tiap jenis tenaga yang
persyaratan kompetensi 5
ada
untuk tiap-tiap jenis tenaga
yang dibutuhkan 10
Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap 0
3. Dilakukan upaya persyaratan, rencana 5
untuk pemenuhan pemenuhan kebutuhan, dan
kebutuhan tenaga sesuai tindak lanjut 10
dengan yang dipersyaratkan
Uraian tugas untuk tiap 0
tenaga yang ada 5
4. Ada kejelasan uraian
tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10
Bukti berupa surat ijin
5. Persyaratan perijinan sesuai yang dipersyaratkan 0
untuk tenaga medis, 5
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain 10
dipenuhi ≥ 80% terpenuhi
Standar :
2.3 Kegiatan
Pengorganisasian Pengelolaan Puskesmas
Puskesmas
Kriteria :
Maksud2.3.1.
danStruktur
Tujuanorganisasi
: pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan
v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
pimpinan, Penanggungjawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung
Telusur jawab dan kewenangan yang diberikan.
Dokumen
acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan 0
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas 5
Kabupaten. Kesehatan Kabupaten/Kota
10
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan tentang penetapan 0
Penanggungjawab Penanggungjawab program 5
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas
10
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SPO komunikasi dan 0

komunikasi dan koordinasi Penanggungjawab dan koordinasi koordinasi 5
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya
pada struktur. Puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan karyawan.
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan
Telusur tepat, efektif dan efisien. Dokumen
acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, 0
kewenangan yang berkait Penanggungjawab program 5
dengan struktur organisasi dan pelaksana kegiatan
Puskesmas 10
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggungjawab Penanggungjawab terhadap uraian Puskesams,
Program/Upaya Puskesmas, Program/Upaya tugas masing- Penanggungjawab program
dan karyawan memahami Puskesmas masing dan pelaksana kegiatan 0
tugas, tanggung jawab dan 5
peran dalam
penyelenggaraan 10
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan 0

terhadap pelaksanaan Penanggungjawab pelaksanaan uraian tugas 5
uraian tugas Program/Upaya uraian tugas
Puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap 0
terhadap struktur organisasi Penanggungjawab struktur struktur organisasi 5
Puskesmas secara periodik Program/Upaya organisasi Puskesmas
Puskesmas Puskesmas 10
2. Hasil kajian ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian 0
lanjuti dengan perubahan/ Penanggungjawab hasil kajian struktur organisasi 5
penyempurnaan struktur Program/Upaya struktur
Puskesmas organisasi 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan
v Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggungjawab program maupun
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau
Telusur beban kerja.
Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, dan kompetensi tenaga
kompetensi sebagai Penanggungjawab kesehatan
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana 0
Penanggungjawab kegiatan 5
Program/Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan. 10
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan
pengembangan pengelola Penanggungjawab penyusunan kompetensi, Rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar Puskesmas pengembangan Kepala Puskesmas, 0
kompetensi. kompetensi Penanggungjawab 5
program, dan pelaksana
kegiatan 10
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0

Puskesmas yang disusun kompetensi, 5
berdasarkan kebutuhan
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
0
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas yang
5
pendidikan, pelatihan, update
keterampilan dan
10
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
0
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi (STTPL, sertifikat
5
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, melalui pelatihan, dsb)
pelaksana pendidikan dan
10
pelatihan
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan tentang

hasil pelatihan terhadap Penanggungjawab evaluasi kewajiban menerapkan
0
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil hasil pelatihan bagi petugas
5
pelayanan Puskesmas, pelatihan yang selesai mengikuti
pelaksana pelatihan.Bukti evaluasi
10
penerapan hasil pelatihan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harusTelusur
mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Dokumen
acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, mengikuti program
Penanggungjawab orientasi bagi Kepala 0
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas, 5
dan Pelaksana kegiatan Penanggungjawab program
yang baru untuk mengikuti dan pelaksana kegiatan 10
orientasi dan pelatihan. yang baru
2. Ada kegiatan orientasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

atau pelatihan bagi Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
karyawan baru baik Program/Upaya kegiatan orientasi
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, 0
Penanggungjawab program, pelaksana 5
maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum 10
sesuai program.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SPO untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggungjawab Program/Upaya kegiatan seminar pelatihan
Program/Upaya Puskesmas, Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan pelaksana 0
untuk mengikuti seminar 5
atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di 10
tempat lain.
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas
v Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi
vkebutuhan masyarakat.
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
0
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas
5
acuan penyelenggara
pelayanan, program dan
10
kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran komunikasi ttg SPO tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata 0
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas 5
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 10
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SPO ttg peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan , serta masyarakat tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti 0
menjamin bahwa tata nilai penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan 5
dan tujuan relevan dengan program dan ulang tata nilai dan tujuan
kebutuhan dan harapan pelayanan penyelenggaraan program 10
pengguna pelayanan dan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg

menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinjera penilaian kinerja apakah
0
Puskesmas sejalan dengan masyarakat untuk disesuaikan sesuai dengan visi, misi,
5
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai
10
Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program dan kegiatan
v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi
Telusur Dokumen dan pembimbingan oleh pimpinan.
acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SPO pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggungjawab
dan mendukung pimpinan program dalam pelaksanaan 0
Penanggungjawab program tugas dan tanggung jawab. 5
dan pelaksana dalam Bukti-bukti pelaksanaan
menjalankan tugas dan pengarahan. 10
tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SPO penilaian kinerja, 0

penelusuran kinerja dan kegiatan penilaian kinerja bukti penilaian kinerja 5
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan. 10
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap 0
Penanggungjawab program program 5
yang efektif.
10
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan 0
pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen 5
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat
v Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan
v di wilayah
Pemberdayaan kerja. Fungsi
masyarakat dapat tersebut
dilakukantercermin dalam
mulai dari perencanaan
pelaksanaan dan
survei pelaksanaan
mawas program Puskesmas.
diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi program
kegiatan Puskesmas Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan tanggung- Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, Penanggungjawab program
Penanggungjawab dan pelaksana kegiatan
Program/Upaya Puskesmas yang menunjukkan
dan pelaksana kegiatan tanggung jawab untuk
untuk memfasilitasi memfasilitasi kegiatan 0
kegiatan pembangunan pembangunan berwawasan 5
berwasaran kesehatan dan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat 10
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi,
2. Ada mekanisme yang Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat perencanaan maupun 0
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program 5
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas
Program/Upaya Puskesmas, program 10
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SPO komunikasi dengan

efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat komunikasi dg sasaran program dan
dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat ttg 0
Program/Upaya Puskesmas dan masyarakat penyelenggaraan program 5
ttg program dan dan kegiatan Puskesmas
kegiatan 10
Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan
v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan program dan kegiatan Puskesmas sesuai dengan rencana yang
disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian
Telusur kinerja dengan menggunakan indikator-indikator
Dokumen yang telah ditetapkan. Penanggungjawab
acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
periodik terhadap Penanggungjawab penilaian instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas
Penanggungjawab Puskesmas/pelayana Penanggungjawab Penanggungjawab program
Program/Upaya Puskesmas n dan Penanggungjawab
oleh Pimpinan Puskesmas pelayanan.
untuk mengetahui apakah 0
tujuan pelayanan tercapai 5
dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan 10
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang SPO pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang
dan/atau Penanggungjawab pelayanan dan
Program/Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan 0
kepada Pelaksana Kegiatan program 5
apabila meninggalkan
tugas, 10
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SPO umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggungjawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada kepada Penanggungjawab
kepada Penanggungjawab Puskesmas dan pimpinan program dan pimpinan 0
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab Puskesmas untuk perbaikan 5
dan Pimpinan Puskesmas pelayanan kinerja
untuk perbaikan kinerja 10
program untuk ditindak
lanjuti,
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
kesehatan,
v demikian
Mekanisme juga pembangunan
pembinaan, berwawasan
komunikasi, dan koordinasikesehatan harus dipahami
perlu ditetapkan oleh sektor
dengan prosedur terkait.
yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas
dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Program/Upaya Puskesmas tentang identifikasi pihak- 0
dan kegiatan pelayanan pihak terkait dalam 5
Puskesmas diidentifikasi penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas 10
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing- 0

masing pihak ditetapkan masing pihak terkait 5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SPO komunikasi dan 0
komunikasi dan koordinasi lintas sektor komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak 5
dengan pihak-pihak terkait koordinasi tekait
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak Penanggungjawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi
0
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait peran pihak terkait dan
5
penyelenggaraan Puskesmas dan tindak lanjut
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab
10
pelayanan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
v Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan
vprosedur disusun
Prosedur tidakdidokumentasikan
kerja perlu hanya untuk penyelenggaraan
dengan baikprogram tetapi jugademikian
dan dikendalikan, pedomanjuga
kerjarekaman
untuk peningkatan mutu.
sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan Telusur Dokumen
acuan
1. Ada panduan (manual) Panduan (manual) mutu
mutu dan/atau panduan Puskesmas, Pedoman 0
mutu dan kinerja Pelayanan Puskesmas, 5
Puskesmas Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program 10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan
panduan kerja kerja penyelenggaraan
0
penyelenggaraan tiap program Puskesmas
5
Program/Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
10
Puskesmas
3. Ada prosedur SPO pelaksanaan program 0

pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas 5
kegiatan Puskesmas sesuai
kebutuhan 10
4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian
untuk pengendalian dokumen dan SPO 0
dokumen dan pengendalian pengendalian rekaman 5
rekaman pelaksanaan
kegiatan. 10
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan 0

jelas untuk menyusun pedoman, panduan, 5
pedoman dan prosedur kerangka acuan, dan SPO
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan Pelaksana Program/Upaya
v Untuk melaksanakan program kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan
Penanggungjawab, Pelaksana kegiatan. Komunikasi
Telusur internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan
Dokumen yang diselenggarakan secara periodik maupun
acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas 0
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi internal 5
internal di semua tingkat
manajemen. 10
2. Ada prosedur SPO komunikasi internal 0
komunikasi internal. 5
10
3. Komunikasi internal Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal 0
dan permasalahan dalam Penanggungjawab 5
pelaksanaan program/ pelayanan dan
kegiatan Puskesmas pelaksana kegiatan 10
program
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 5
didokumentasikan internal
10
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut 0
nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil 5
hasil komunikasi internal. komunikasi internal
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan : 2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan..
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai
sejauh mana dampak
v Lingkungan negatif mungkin
kerja meliputi terjadi sehingga
kondisi-kondisi pekerjaandapat dilakukan
termasuk upaya
kondisi fisik,perbaikan dandan
lingkungan pencegahan.
faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan
Telusur lingkungan Dokumen
acuan
1. Ada kajian dampak SPO tentang kajian
kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan 0
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap 5
negatif terhadap lingkungan lingkungan.
10
2. Ada ketentuan tertulis Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen risiko tentang penerapan
akibat program dan Puskesmas dan manajemen risiko. Panduan
kegiatan Puskesmas. Penanggungjawab manajemen risiko. Hasil 0
pelayanan dan pelaksanaan manajemen 5
pelaksana kegiatan risiko: identifikasi risiko,
program analisis risiko pencegahan 10
risiko
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak ganggung/dampak negatif 0
terhadap lingkungan, untuk Penanggungjawab negatif thd thd lingkungan dan 5
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan pencegahannya
dampak tersebut. pelaksana kegiatan 10
program
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan 2.3.14.
: Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian
kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan
melakukan penilaian SPO tentang penilaian
kinerja yang dilakukan oleh kinerja oleh kepala
Pimpinan Puskesmas dan puskesma dan 0
Penanggungjawab Penanggungjawab 5
dan kegiatan pelayanan 10
Puskesmas.
2. Penilaian Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan

kinerjadifokuskan untuk Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian
0
meningkatkan kinerja Program/Upaya untuk dalam bentuk perbaikan
5
pelaksanaan program dan Puskesmas dan meningkatkan kinerja
kegiatan. Penanggungjawab kinerja
10
pelayanan
3. Pimpinan Puskesmas Panduan pentahapan

menetapkan tahapan pencapain kinerja yang
cakupan program untuk ditetapkan oleh Kepala
mencapai indikator untuk Puskesmas 0
mengukur kinerja 5
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh 10
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kinerja.

Penilaian Kinerja dilakukan Penanggungjawab monitoring Hasil dan tindak lanjut
oleh Pimpinan Puskesmas Program/Upaya kinerja dan monitoring kinerja
dan Penanggungjawab Puskesmas dan tindaklanjut
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab monitoring 0
untuk mengetahui pelayanan, dan kinerja 5
kemajuan pelaksanaan pelaksana
program/kegiatan. 10
5. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
terhadap hasil penilaian Penanggungjawab tindak lanjut hasil lanjut terhadap monitoring
kinerja Puskesmas. Program/Upaya monitoring kinerja 0
Puskesmas dan kinerja 5
Penanggungjawab
pelayanan, dan 10
pelaksana
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria :
Maksud dan Tujuan 2.3.15.
: Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan
v Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan program kegiatan Puskesmas perlu
dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan Telusur
efisiensi dalam penggunaan anggaran. Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan SK Kepala Puskesmas dan
mengikutsertakan Penanggungjawab dalam panduan pengelolaan
Penanggungjawab Program/Upaya perencanaan, anggaran yang melibatkan
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas dan penggunaan, Penanggungjawab program
dan pelaksana dalam Penanggungjawab monitoring dan pelaksana
pengelolaan anggaran pelayanan, dan penggunaan 0
Puskesmas mulai dari pelaksana anggaran 5
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran 10
maupun monitoring
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas dan 0

jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola 5
Puskesmas keuangan
10
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan
mekanisme penggunaan anggaran Keuangan (sesuai dengan 0
anggaran dalam dana yang tersedia di 5
pelaksanaan program Puskesmas, misalnya BOK,
kegiatan Jamkesmas, dsb) 10
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

pembukuan anggaran 5
10
5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SPO audit 0
melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola 5
kinerja pengelola keuangan keuangan
Puskesmas 10
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja 0
kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan kinerja pengelola pengelola keuangan 5
keuangan
Kriteria :
Maksud dan Tujuan2.3.16.
: Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
yang
v berlaku.
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar
Akuntansi Profesi (SAP). Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan 0
Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola 5
keuangan
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan 0
tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola 5
keuangan. keuangan
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan
sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
0
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, Dinas Kesehatan
5
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan
10
rencana operasional Puskesmas
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggung jawaban pertanggung jawaban keuangan program dari 0
keuangan dilaksanakan keuangan Dinas Kesehatan 5
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota
berlaku 10
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan 0
terhadap pengelolaan pengelola keuangan tindak lanjut audit tindak lanjut audit 5
keuangan dan hasilnya keuangan keuangan
ditindak lanjuti 10
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria :
2.3.17.: Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan
Maksud dan Tujuan
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi
tersebut
v digunakan
Data dan baik
informasi untuk meliputi
tersebut pengambilan keputusan
minimal: di Puskesmas
data wilayah dalam
kerja yang peningkatan
menjadi pelayanan
tanggung maupun pengembangan
jawab, demografi, program-program
budaya dan kebiasaan kesehatan
masyarakat, sesuai
pola penyakit
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi Telusur
dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan Dokumen
pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang
acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas
data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
0
harus tersedia di Puskesmas dan informasi di
5
Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian
10
tugas dan tanggung jawab
2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SPO pengumpulan,

pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan retriving
penyimpanan, dan retriving Puskesmas dan retriving data (pencarian kembali) data 0
(pencarian kembali) data Penanggungjawab 5
pelayanan dan
pelaksana kegiatan 10
program
3. Tersedia prosedur Penanggungjawab analisis data dan SPO analisis data

analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi
menjadi informasi Puskesmas dan 0
Penanggungjawab 5
pelayanan dan
program
4. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pelaksanaan SPO pelaporan dan

pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi 0
pihak yang membutuhkan Penanggungjawab informasi 5
dan berhak memperoleh pelayanan dan
informasi pelaksana kegiatan 10
program
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak 0

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data 5
pengelolaan data dan dan informasi
informasi 10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
Hak dan2.4. Hak dan Kewajiban
kewajiban pengguna Pengguna
PuskesmasPuskesmas
Kriteria :
2.4.1.
Maksud danHak dan kewajiban
Tujuan : pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam
v Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana
Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam
Telusur penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Program
Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien
pengguna pelayana
Puskesmas. Brosur, leaflet, 0
poster ttg hak dan 5
kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa 10
Puskesmas
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak-pihak tokoh masyarakat kewajiban sasaran hak dan kewajiban sasaran
0
yang terkait tentang hak program dan program dan
5
dan kewajiban mereka. pasien/pengguna pasien/pengguna jasa
jasa Puskesmas Puskesmas
10
3. Ada kebijakan dan Penanggungjawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku SPO untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan dan kewajiban pengguna 0
pemenuhan terhadap hak Penanggungjawab 5
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan
program
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.4.2. Adanya
Maksud dan Tujuan : aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya
Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana
program/kegiatan yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada aturan yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
disepakati bersama oleh Penanggungjawab aturan main kesepakatan tentang aturan
pimpinan Puskesmas, Program/Upaya main dalam pelaksanaan
Penanggungjawab Puskesmas dan program dan pelayanan di 0
urogram/upaya Puskesmas Penanggungjawab Puskesmas 5
dan Pelaksana dalam pelayanan, pelaksana
melaksanakan program 10
kegiatan Puskesmas,
2. Aturan tersebut sesuai Aturan main sesuai dengan 0

dengan visi, misi, tata nilai, visi, misi, tata nilai dan 5
dan tujuan Puskesmas. tujuan Puskesmas (cek
kesesuaian aturan main) 10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
Kriteria2.5.
: Kontrak pihak ketiga
2.5.1.dan
Maksud Adanya dokumen
Tujuan : kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang
v Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka pengelola Puskesmas proses kontrak
harus mengikuti peraturan perundangan yangTelusur
berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan
Dokumen pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan
acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas
jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan 0
kontrak kerja (Perjanjian kontrak pihak ketiga, SK 5
Kerja Sama) Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja 10
2. Ada dokumen kontrak Dokumen kontrak (MOU) Peraturan Presiden No 0

yang jelas dan sesuai dengan pihak ketiga 70/2012 5
dengan peraturan yang
berlaku 10
3. Dalam dokumen kontrak Dokumen kontrak (MOU)
ada kejelasan, kegiatan dengan pihak ketiga
yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab
masing-masing pihak,
personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan 0
standar kinerja, masa 5
berlakunya kontrak, proses
kalau terjadi perbedaan 10
pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan
hubungan kerja
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan2.5.2. Kinerja
: pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-
v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan
indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program
Telusur Dokumenkegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan 0
dan standar kinerja pada standar kinerja pada 5
pihak ketiga dalam dokumen kontrak
melaksanakan kegiatan. 10
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Kebijakan dan SPO
dan evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab kinerja pihak monitoring kinerja pihak
0
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga ketiga. Instrumen
5
ketiga berdasarkan Puskesmas dan monitoring dan evaluasi,
indikator dan standar Penanggungjawab dan hasil monitoring
10
kinerja, pelayanan kinerja pihak ketiga
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil 0

terhadap hasil monitoring monitoring 5
dan evaluasi
Standar :
Kriteria2.6.
: Pemeliharaan sarana dan prasarana
2.6.1. dan
Maksud Pemeliharaan
Tujuan : sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
dan terpelihara
v Seluruh dengan
sarana baik. yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar
dan peralatan
vsarana dan pemeliharaan
Program peralatan Puskesmas.
sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi
Telusurhambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
Dokumen
acuan
1. Ditetapkan SK dan uraian tugas dan 0
Penanggungjawab barang tanggung jawab pengelola 5
inventaris Puskesmas barang
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan
0
Puskesmas yang digunakan
5
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
10
program.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan 0

pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja bukti pelaksanaan program 5
peralatan Puskesmas pemeliharaan
10
4. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan 0
pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja 5
peralatan sesuai program
kerja 10
5. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan Kebijakan dan SPO tentang Peraturan tentang
penyimpanan/gudang pengelola barang, tempat, dan penyimpanan barang pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan termasuk bahan berbahaya bahan berbahaya 5
memenuhi persyaratan. penyimpanan persyaratan
penyimpanan 10
6. Ada program kerja Penanggungjawab Penyusunan SK Penanggungjawab 0

kebersihan lingkungan kebersihan program kerja kebersihan Puskesmas. 5
Puskesmas Program kerja kebersihan
lingkungan 10
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan 0
lingkungan Puskesmas kebersihan program kerja 5
sesuai dengan program
kerja. 10
8. Ada program kerja Penanggungjawab Bukti pelaksanaan SK Penanggungjawab 0
perawatan kendaraan, baik kendaraan kegiatan kendaraan Program kerja 5
roda empat maupun roda pemeliharaan perawatan kendaraan
dua. 10
9. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan 0
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja 5
sesuai program kerja kendaraan
10
10. Pencatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan 0
barang inventaris pelaporan barang inventaris 5
10
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Standar :
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan
Puskemas, penanggung jawab program dan pelaksana.
Kriteria :
3.1.1.Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
Maksud dan Tujuan :

v Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya Penanggungjawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertanggung jawab
untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
v Penanggungjawab anajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan pimpinan Puskesmas
yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu 0
menetapkan penanggung jawab 5
manajemen mutu
10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang
0
wewenang dan tanggung jawab dan tanggung jawab wakil
5
Penanggungjawab manajemen manajemen mutu
mutu
10
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses Pedoman peningkatan mutu
Mutu dan Kinerja disusun Penanggungjawab penyusunan dan kinerja puskesmas
bersama oleh penanggung Manajemen Mutu pedoman
jawab manajemen mutu dengan 0
pimpinan dan penanggung 5
jawab Program/Upaya
Puskesmas. 10
4. Kebijakan mutu dan tatanilai Kepala Puskesmas, proses SK Kepala Puskesmas

disusun bersama dan Penanggung jawab penyusunan tentang Kebijakan mutu
dituangkan dalam Manajemen Mutu kebijakan mutu
manual/pedoman Peningkatan 0
Mutu dan Kinerja sesuai dengan 5
visi, misi dan tujuan Puskesmas.
10
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggungjawab Program, dan Penanggung jawab penggalangan adanya Komitmen bersama
Pelaksana Kegiatan Puskesmas Manajemen Mutu komitmen seluruh jajaran puskesmas
berkomitmen untuk bersama untuk meningkatkan mutu 0
meningkatkan mutu dan kinerja dan kinerja (pernyataan 5
secara konsisten dan tertulis, foto)
berkesinambungan. 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan
perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Maksud dan Tujuan :

v Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik
melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas hasil-hasil
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan 0
perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja 5
Puskesmas. puskesmas
10
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
dan kinerja Puskesmas Penanggungjawab kegiatan perbaikan mutu dan kinerja,
dilakukan sesuai dengan Manajemen Mutu perbaikan mutu notulen tinjauan
rencana kegiatan yang tersusun dan kinerja manajemen
dan di lakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang 0
membahas kinerja pelayanan 5
dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan. 10
3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pertemuan tinjauan
manajemen membahas hasil Penanggung jawab pertemuan manajemen. Hasil-hasil
analisis kebutuhan, analisis Manajemen Mutu tinjauan pertemuan dan
kepuasan, hasil audit kinerja, manajemen rekomendasi 0
pertemuan tinjauan yang lalu, 5
dan rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan . 10
4. Rekomendasi hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan manajemen Penanggungjawab rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan 0
ditindaklanjuti dan dievaluasi. Manajemen Mutu temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil 5
manajemen pelaksanaan tindak lanjut

Kriteria :
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta
dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Maksud dan Tujuan :

v Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana
kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman peran Uraian tugas,wewenang
Penanggungjawab puskesmas, masing-masing dan tanggung jawab wakil
Program/Upaya Puskesmas dan penanggung jawab dalam manajemen mutu
pelaksana kegiatan memahami Program/Upaya peningkatan mutu
tugas dan kewajiban mereka Puskesmas, 0
untuk meningkatkan mutu dan pelaksana 5
kinerja Puskesmas
10
2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak

dan berperan aktif dalam puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing-
peningkatan mutu dan kinerja Penanggungjawab dalam masing 0
Puskesmas Program/Upaya peningkatan mutu 5
Puskesmas, dan kinerja
pelaksana puskesmas 10
3. Ide-ide yang disampaikan Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
oleh pihak-pihak terkait untuk puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
meningkatkan mutu dan kinerja penanggung jawab mutu penjaringan aspirasi atau 0
Puskesmas ditindaklanjuti. Program/Upaya inovasi dari pihak terkait. 5
Puskesmas, Rencana program
pelaksana, perbaikan mutu, dan bukti 10
penanggung jawab pelaksanaan
mutu
Kriteria :
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal
yang dilaksnakan secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai
dasar untuk melakukan perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis
dianalisis dan digunakan untuk data kinerja 0
meningkatkan kinerja 5
Puskesmas.
10
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SPO audit internal.
secara periodik terhadap upaya Penanggungjawab internal Pembentukan tim audit
perbaikan mutu dan kinerja Manajemen Mutu internal. Pelatihan tim audit
dalam upaya mencapai sasaran- internal. Program kerja 0
sasaran/indikator-indikator audit internal 5
mutu dan kinerja yang
ditetapkan 10
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit internal
balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen
mutu dan penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas 0
untuk mengambil keputusan 5
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan 10
Puskesmas
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut

terhadap temuan dan temuan audit internal 0
rekomendasi dari hasil audit 5
internal.
10
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Puskesmas, Rujukan masalah SPO rujukan jika tidak
menyelesaikan masalah dari Penanggungjawab yang tidak dapat dapat menyelesaikan
hasil rekomendasi jika tidak Manajemen Mutu diselesaikan masalah hasil rekomendasi 0
dapat diselesaikan sendiri oleh audit internal 5
puskesmas.
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan puskesmas,
tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
v Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas.
v (Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada).
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme untuk SPO untuk mendapatkan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang 0
pengguna tentang kinerja kinerja puskesmas 5
Puskesmas,
10
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei
masukan melalui forum-forum atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa 0
kebutuhan dan harapan 5
pengguna terpenuhi
10
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

muapun forum-forum terhadap asupan 0
pemberdayaraan masyarakat 5
dianalisis dan ditindak lanjuti.

Kriteria :
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil program dan kegiatan yang tidak mencapai
target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif
Maksud dan Tujuan :
v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
v Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
v Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
v Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan indikator mutu SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan
dan kinerja yang dikumpulkan tentang penetapan Kabupaten/Kota tentang
secara periodik untuk menilai indikator mutu dan kinerja indikator mutu dan kinerja
peningkatan kinerja pelayanan, Puskesmas, data hasil puskesmas, SK Kepala 0
pengumpulan indikator Dinas Kesehatan 5
mutu dan kinerja yang Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara SPM 10
periodik
2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab perbaikan mutu
akibat adanya upaya perbaikan Manajemen Mutu, dan kinerja 0
mutu dan kinerja pelaksana 5
penyelenggaraan pelayanan
10
3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan korektif
korektif. Penanggungjawab mutu/hasil yang 0
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan 5
pelaksana tindak korektif
10
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan preventif
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang 0
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan 5
pelaksana tindak preventif
10
5. Hasil pelayanan/program Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
dan kegiatan yang tidak sesuai Penanggungjawab terhadap hasil lanjut terhadap hasil yang
ditindaklanjuti dalam bentuk Manajemen Mutu, yang tidak sesuai tidak sesuai
koreksi, tindakan korektif, dan pelaksana 0
tindakan preventif. 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dengan puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan
kesempatan untuk belajar dari pengelolaan program dan pelaksanaan program di puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk
perbaikan pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan Rencana kajibanding
dengan Penanggung jawab Penanggungjawab rencana (kerangka acuan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kajibanding kajibanding) 0
menyusun rencana kajibanding Puskesmas 5
10
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan Instrumen kajibanding

dengan Penanggung jawab Penanggungjawab instrumen
Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya kajibanding
0
pelaksana menyusun instrumen Puskesmas
5
kajibanding
10
3. Kegiatan kajibanding Kepala puskesmas, Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan

dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kegiatan kajibanding 0
rencana kajibanding Program/Upaya kajibanding 5
Puskesmas
10
4. Hasil kajibanding dianalisis Kepala puskesmas, Analisis hasil Analisis hasil kajibanding 0
untuk mengidentifikasi peluang Penanggungjawab kajibaning 5
perbaikan Program/Upaya
Puskesmas, 10
pelaksana
5. Disusun rencana tindak Kepala puskesmas, Penyusunan Rencana tindak lanjut
lanjut kajibanding Penanggung jawab rencana tindak kajibanding 0
Program/Upaya lanjut kajibanding 5
Puskesmas,
pelaksana 10
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala puskesmas, pelaksanaan Laporan tindak lanjut
tindak lanjut kajibanding dalam Penanggung jawab tindak lanjut kajibanding
bentuk perbaikan baik dalam Program/Upaya kajibanding 0
pelayanan maupun dalam Puskesmas, 5
pelaksanaan program pelaksana
10
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
pelaksanaan kajibanding,tindak Penanggung jawab evaluasi terhadap lanjut terhadap 0
lanjut dan manfaatnya. Program/Upaya penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan 5
Puskesmas, kegiatan kajibanding
pelaksana kajibanding 10
BAB IV. Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
≥ 80% terpenuhi
Standar :
4.1. Kebutuhan Program Puskesmas dianalisis.
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi kegiatan kegiatan pelayanan program sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria :
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis
kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan-kegiatan dalam setiap Program/Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program tidak hanya mengacu pada
pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
v Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran
program.
v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identfikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO identifikasi kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan Penanggungjawab identifikasi kebutuhan harapan masyarakat/sasaran
masyarakat, kelompok Program/Upaya masyarakat/sasaran program terhadap program
masyarakat, dan individu yang Puskesmas, Tokoh 0
masyarakat, Sasaran 5
merupakan sasaran program
program
10
2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggungjawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda,

harapan masyarakat, kelompok Program/Upaya kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
masyarakat, dan individu yang Puskesmas metoda, instrumen masyarakat/sasaran program
merupakan sasaran program analisis kebutuhan
0
dilengkapi dengan kerangka 5
acuan, metoda dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh 10
Penanggungjawab program
3. Hasil identifikasi dicatat dan Catatan hasil analisis dan

0
dianalisis sebagai masukan identifikasi kebutuhan program
5
untuk penyusunan kegiatan- dan rencana kegiatan program
kegiatan program. 10
4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan program yang Pedoman-pedoman
ditetapkan oleh Kepala Penanggungjawab rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala penyelenggaraan program
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya program apakah Puskesmas Puskesmas dari Kemenkes
Penanggungjawab program Puskesmas berdasar hasil analisis
dengan mengacu pada pedoman kebutuhan dan 0
pedoman sebagai 5
program dan hasil analisis
acuan
masyarakat, kelompok 10
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran program.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
dikomunikasikan kepada Penanggungjawab sosialisasi kegiatan kegiatan kepada masyarakat,
masayarakat, kelompok Program/Upaya kelompok masyarakat, dan
masyarakat, maupun individu Puskesmas, sasaran
0
yang menjadi sasaran program. pelaksana, kelompok
5
masyarakat, sasaran
program
10
6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, Komunikasi dan SPO koordinasi dan komunikasi Pedoman penyelenggaraan
dikomunikasikan dan lintas sektor koordinasi lintas lintas program dan lintas sektor program dari Kemenkes
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas 0
sektor 5
program dan lintas sector terkait
sesuai dengan pedoman 10
pelaksanaan program.
7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan program yang 0

disusun dalam rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala 5
program. Puskesmas
Kriteria :
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat, kelompok
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran program diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran program untuk melakukan
penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan program.
v Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan
sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk
Penanggungjawab Penanggungjawab kerangka acuan agar memeroleh umpan balik (asupan)
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya dapat memeroleh pelaksanaan program
menyusun kerangka acuan Puskesmas umpan balik (asupan)
untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan program
0
dari masyarakat dan sasaran 5
program tentang pelaksanaan
kegiatan program. 10
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi
balik didokumentasikan dan Penanggungjawab tindak lanjut hasil umpan balik, analisis dan tindak
Program/Upaya identifikasi umpan lanjut terhadap hasil identifikasi 0
dianalisis. 5
Puskesmas, balik umpan balik
pelaksana
10
Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SPO pembahasan umpan balik,

Penanggungjawab balik program dokumentasi pelaksanaan
Program/Upaya pembahasan, hasil pembahasan,
Puskesmas, tindak lanjut pembahasan
pelaksana, lintas
3. Dilakukan pembahasan program, lintas
0
terhadap umpan balik dari sektor
5
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala 10
Puskesmas, Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas,
pelaksana program, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
untuk perbaikan rencana Program/Upaya pembahasan umpan pelaksanaan program
dan/atau pelaksanaan kegiatan Puskesmas balik untuk perbaikan 0
program. rencana dan/atau 5
pelaksanaan program
10
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

5. Dilakukan tindak lanjut dan 0
terhadap perbaikan yang
evaluasi terhadap perbaikan 5
dilakukan
rencana maupun pelaksanaan
10
program. ≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.1.3. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan program
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk
memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan program.
v Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait dengan
Penanggungjawab Penanggungjawab permasalahan dalam perubahan regulasi, dsb program, pedoman
Program/Upaya Puskesmas, dan Program/Upaya pelaksanaan, penyelenggaraan program dari
pelaksana program Puskesmas, perubahan regulasi, Kemenkes
mengidentifikasi permasalahan pelaksana. dsb
dalam pelaksanaan kegiatan 0
program, perubahan regulasi, 5
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan 10
program
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-

Penanggungjawab Penanggungjawab inovatif untuk peluang perbaikan inovatif
Program/Upaya Puskesmas, dan Program/Upaya perbaikan kegiatan
pelaksana program melakukan Puskesmas, program untuk
identifikasi peluang-peluang pelaksana program mengatasi masalah
dan perkembangan
inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan program
untuk mengatasi permasalah 0
tersebut maupun untuk 5
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi, 10
regulasi, maupun
pedoman/acuan program.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui
perbaikan dibahas melalui Penanggungjawab pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan
forum-forum komunikasi atau program, lintas forum-forum masyarakat, sasaran program,
0
pertemuan pembahasan dengan program, lintas komunikasi lintas program, lintas sektor
5
masyarakat, sasaran program, sektor
lintas program dan lintas sector 10
terkait
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif,
kegiatan program direncanakan, Penanggungjawab dan tindak lanjut evaluasi, dan tindak lanjut thd
dilaksanakan, dan dievaluasi. Program/Upaya inovasi hasil evaluasi 0
Puskesmas, lintas 5
program, lintas
sektor 10
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, dinas inovatif
kegiatan dikomunikasikan kesehatan 0
kabupaten/kota 5
kepada lintas program, lintas
sector terkait, dan Dinas 10
Kesehatan Kabupaten/Kota
≥ 80% terpenuhi
Standar :
4.2. Akses masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
program, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria :
4.2.1. Pelaksanaan Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi
sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggungjawab
program, dan pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran program.
v Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan program, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran program.
Telusur Dokumen
acuan
1.Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program 0
program ditetapkan sesuai kegiatan 5
dengan rencana
10
2. Pelaksanaan kegiatan progam Data kepegawaian pelaksana 0
dilakukan oleh pelaksana yang program 5
kompeten.
10
3. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi 0
kegiatan diinformasikan kepada jadual kegiatan 5
sasaran program program
10
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan 0
program sesuai dengan jadual program program program 5
yang ditetapkan
10
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap 0
pelaksanaan kegiatan program 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait mendapatkan akses informasi yang
jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :

v Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan dan
jadual pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat
memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
program disampaikan kepada kelompok program Bukti pelaksanaan penyampaian
masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran informasi 0
masyarakat, individu yang program 5
menjadi sasaran program
10
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi, 0
program disampaikan kepada terkait program Bukti pelaksanaan penyampaian 5
lintas program terkait informasi
10
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait Informasi tentang SPO penyampaian informasi, 0
program disampiakan kepada kegiatan program Bukti pelaksanaan penyampaian 5
lintas sector terkait informasi
10
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, Evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen
kejelasan informasi yang lintas program, lintas kejelasan informasi evaluasi, pelaksanaan ev aluasi,
disampaikan kepada sasaran sektor terkait hasil evaluasi 0
5
program, lintas program, dan
lintas sector terkait 10
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan 0
terhadap evaluasi penyampaian Tindak lanjut hasil evaluasi 5
informasi.
Kriteria :
4.2.3. Sasaran Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu
Maksud dan Tujuan :
Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program. Pengelola dan pelaksanan kegiatan
program mengupayakan kemudahan bagi sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun untuk berperan aktif dalam
pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan program
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanggungjawab dan Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksana program memastikan Program/Upaya ketepatan waktu dan program
waktu dan tempat pelaksanaan Puskesmas, pelaksanaan program ,
kegiatan program yang mudah pelaksana program, kemudahan akses
0
diakses oleh masyarakat sasaran program terhadap kegiatan
5
program
10
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan, Metoda dan tehnologi Rencana kegiatan program, hasil
program dilakukan dengan sasaran program dalam pelaksanaan evaluasi tentang metoda dan
metoda dan tehnologi yang kegiatan, cara untuk tehnologi dalam pelaksanaan
dikenal oleh masyarakat atau mengetahui bahwa program, dan tindak lanjutnya
sasaran program. metoda dan tehnologi 0
yang digunakan sesuai 5
dengan kebutuhan
masyarakat 10
3. Alur atau tahapan kegiatan sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar hadir, 0
program dikomunikasi dengan masyarakat tahapan kegiatan notulen dalam 5
jelas kepada masyarakat program mengkomunikasikan kegiatan
program dg masyarakat 10
4. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
0
akses masyarakat dan/atau masyarakat
5
sasaran program terhadap
kegiatan program 10
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana program, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses sasaran program, evaluasi akses 0
masyarakat dan/atau sasaran tokoh masyarakat 5
program terhadap kegiatan
program. 10
6. Informasi yang jelas kepada Sasaran program, Informasi jika terjadi SPO pengaturan jadual
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat perubahan waktu dan perubahan waktu dan tempat
program dilakukan jika terjadi tempat pelaksanaan pelaksanaan kegiatan, dokumen
perubahan waktu dan tempat kegiatan perubahan jadual (jika memang
pelaksanaan kegiatan pengelola terjadi perubahan jadual)
dan pelaksana program
memberikan kemudahan bagi 0
masyarakat atau sasaran 5
program untuk memperoleh
pelayanan tersebut. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
rencana.
Maksud dan Tujuan :
v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksana, sasaran program, lintas program, dan lintas sector
terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran program, lintas program
dan lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan SPO untuk menyepakati bersama
menetapkan cara untuk kelompok waktu pelaksanaan tentang cara dan waktu
menyepakati waktu dan tempat masyarakat, sasaran kegiatan pelaksanaan kegiatan dengan
program sasaran program atau masyarakat 0
pelaksanaan kegiatan program 5
dengan masyarakat dan/atau
sasaran program 10
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan Kesepakatan cara dan SPO kesepakatan cara dan waktu
menetapkan cara untuk lintas sektor waktu pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dengan
menyepakati waktu dan tempat kegiatan lintas program dan lintas sektor 0
5
pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor 10
terkait.
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Monitoring SPO monitoring, hasil

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan kegiatan monitoring
memonitor pelaksanaan Puskesmas,
0
kegiatan program tepat waktu, pelaksana program 5
tetpat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan 10
4. Penanggungjawab program Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan SPO evaluasi, Hasil evaluasi

melakukan evaluasi terhadap Program/Upaya kegiatan program
ketepata waktu, ketepatan Puskesmas, 0
sasaran dan tempat pelaksana program 5
pelaksanaan.
10
5. Pengelola dan pelaksana Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
program menindaklanjuti hasil Penanggungjawab evaluasi akses 0
evalausi. Program/Upaya
Puskesmas, 5
pelaksana program
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
program.
Maksud dan Tujuan :
 Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena
itu kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program, dan
melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggungjawab Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan hambatan pelaksanaan kegiatan
Program/Upaya Puskesmas, dan Program/Upaya program program
0
pelaksana program Puskesmas,
5
mengidentifikasi permasalahan pelaksana program
dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan program
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan Bukti pelaksanaan analisis
Penanggungjawab Penanggungjawab hambatan masalah dan hambatan, rencana
Program/Upaya Puskesmas, dan Program/Upaya tindak lanjut
0
pelaksana program melakukan Puskesmas,
5
analisis terhadap permasalahan pelaksana program
dan hambatan dalam 10
pelaksanaan program
3. Penanggungjawab program Penanggungjawab Tindak lanjut thd hasil Rencana tindak lanjut
dan pelaksana program program, pelaksana analisis masalah dan
merencanakan tindak lanjut program hambatan
untuk mengatasi masalah dan 0
hambatan dalam pelaksanaan 5
kegiatan program
10
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya lanjut 0
pelaksana program Puskesmas dan 5
melaksanakan tindak lanjut pelaksanan program
10
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut
Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya rencana mengatasi masalah dan hambatan 0
pelaksana program Puskesmas dan masalah dan hambatan 5
mengevaluasi keberhasilan pelaksana
tindak lanjut yang dilakukan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan
maupun pelaksanaan program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran program menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri
kepada kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, atau pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya
melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk menangkap komunikasi yang digunakan 0
untuk menangkap keluhan Puskesmas dan keluhan untuk menangkap keluhan 5
masyarakat atau sasaran pelaksana program masyarakat atau sasaran
program program 10
2. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk memberikan komunikasi yang digunakan 0
untuk memberikan umpan balik Puskesmas dan umpan balik keluhan untuk umpan balik terhadap 5
terhadap keluhan yang pelaksana program keluhan masyarakat atau
disampaikan sasaran program 10
3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Penerimaan keluhan Bukti analisis keluhan

Penanggungjawab Program/Upaya dan analisis keluhan 0
Program/Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan 5
pelaksana program melakukan pelaksana
analisis terhadap keluhan 10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggungjawab Penanggungjawab terhadap keluhan lanjut
Program/Upaya Puskesmas, dan Program/Upaya 0
pelaksana program melakukan Puskesmas, 5
tindak lanjut terhadap keluhan pelaksana program
10
5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan SPO penanganan keluhan dan
Penanggungjawab masyarakat tindak lanjut keluhan umpan balik keluhan, Bukti
Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksanaan umpan balik dan
pelaksana program memberikan tindak lanjut keluhan
informasi umpan balik kepada 0
program tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk 10
menanggapi keluhan.
≥ 80% terpenuhi
Standar :
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program dalam mencapai tujuan
program dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program
Kriteria :
4.3.1. Kinerja program dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program
perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan program
v Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
v Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan program.
v Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program
v Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja program
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan indikator Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari Dinas
menetapkan indikator dan target Penanggungjawab dan target pencapaian tentang indikator dan target Kesehatan Kabupaten/Kota 0
pencapaian program Program/Upaya program pencapaian program 5
berdasarkan acuan pedoman Puskesmas
progrm, 10
2. Penanggungjawab Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data

Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya bedasarkan indikator berdasarkan indikator yang
pelaksana program Puskesmas dan yang ditetapkan ditetapkan 0
pelaksana program 5
mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang 10
ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk Hasil analisis pencapaian
Penanggungjawab Penanggungjawab tiap indikator yang indikator pencapaian program
Program/Upaya Puskesmas, dan Program/Upaya ditetapkan
pelaksana program melakukan Puskesmas, 0
analisis terhadap capaian pelaksana program 5
indikator-indikator yang telah
ditetapkan 10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Penanggungjawab analisis pencapaian
Program/Upaya Puskesmas, dan Program/Upaya indikator
Puskesmas, 0
pelaksana program
5
menindaklanjuti hasil analisis pelaksana program
dalam bentuk upaya-upaya 10
perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis dan 0

lanjut didokumentasikan. tindak lanjut 5
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP)
≥ 80% terpenuhi
Standar :
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan Program/upaya Puskesmas
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program sejalan dengan tujuan program, tata
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Kriteria :
5.1.1. Penanggungjawab program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program
sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas harus kompeten untuk mengelola program, agar program dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat
sasaran, dan tepat waktu. Penanggungjawab program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan program.
v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggungjawab program.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi sebagai
Pedomanacuan
menetapkan persyaratan Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program penyelenggaraan program
kompetensi Puskesmas dan program
Penanggungjawab pelaksana program 0
sesuai dengan pedoman 10
program.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan
menetapkan Penanggungjawab program
0
Penanggungjawab 5
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi
melakukan analisis 0
kompetensi terhadap 5
Penanggungjawab 10
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi
analisis kompetensi tersebut
untuk peningkatan 0
kompetensi 5
Penanggungjawab 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.1.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggungjawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan agar dapat memahami program yang menjadi tanggung
jawab mereka, keterkaitan dengan program Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan tentang kewajiban mengikuti
Penanggungjawab program orientasi
maupun pelaksana program 5
yang baru ditugaskan untuk 10
mengikuti kegiatan
orientasi
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program
menetapkan kerangka orientasi yang ditetapkan oleh
acuan kegiatan orientasi Kepala Puskesmas
untuk Penanggungjawab 0
maupun pelaksana program 5
yang baru ditugaskan 10
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab pelaksanaan SPO dan Bukti pelaksanaan

Penanggungjawab dan Program/Upaya orientasi orientasi (laporan pelaksanaan
pelaksana program yang Puskesmas dan orientasi) 0
baru ditugaskan pelaksana program 5
dilaksanakan sesuai dengan 10
kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindaka
melakukan evaluasi Penanggungjawab tindak lanjut lanjut thd pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Program/Upaya terhadap orientasi
kegiatan orientasi Puskesmas, pelaksanaan 0
Penanggungjawab pelaksana orientasi 5
10
yang baru
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaan program
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran program, maka Kepala Puskesmas perlu
menetapkan tujuan program yang mengacu pada pedoman yang ada.
v Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, pelaksana program,
dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
v Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sector terkait agar mereka dapat
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan program. Pihak terkait adalah sector-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata nilai
sasaran program, dan tata program yang dituangkan
dalam kerangka acuan 0
nilai program yang 5
ditetapkan oleh Kepala program
10
Puskesmas.
2. Tujuan program, sasaran Penanggungjawab Sosialisasi ttg Bukti pelaksanaan sosialisasi

program, dan tatanilai Program/Upaya tujuan, sasaran, tata
dalam pelaksanaan program Puskesmas dan nilai
dikomunikasikan kepada pelaksana program,
0
pelaksana program, sasaran sasaran program,
lintas program, 5
program, lintas program lintas sektor 10
dan lintas sector terkait
3. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindaka
terhadap penyampaian Program/Upaya evaluasi lanjut thd sosialisasi tujuan,
informasi yang diberikan Puskesmas penyampaian sasaran, dan tata nilai
kepada sasaran program, informasi
pelaksana, lintas program
dan lintas sector terkait 0
untuk memastikan 5
informasi tersebut dipahami 10
dengan baik.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.1.4. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan
program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana program dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi
dalam pelaksanaan kegiatan program.
v Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja program antara lain melalui forum
minilokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab pembinaan
melakukan pembinaan
kepada pelaksana program 0
5
dalam melaksanakan
10
kegiatan program
2. Pembinaan meliputi Penanggungjawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan,

penjelasan tentang tujuan Program/Upaya pelaksanaan dan bukti pembinaan
program, tahapan Puskesmas pembinaan kepada
pelaksanaan kegiatan pelaksana
0
program, dan tehnis 5
pelaksanaan kegiatan 10
program berdasarkan
pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan

secara periodik sesuai pelaksanaan dan jadual pelaksanaan
dengan jadual yang pembinaan pembinaan
disepakati dan pada waktu- 0
waktu tertentu sesuai 5
kebutuhan. 10
4. Penanggungjawab Lintas program, komunikasi ttg Kerangka acuan, tahapan,

program lintas sektor tujuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan
mengkomunikasikan jadual kegiatan bukti sosialisasi
tujuan, tahapan pelaksanaan program
0
kegiatan program, 5
penjadualan kepada lintas 10
program dan lintas sektor
terkait
5. Penanggungjawab Lintas program, Pelaksanaan SPO koordinasi lintas
Program/Upaya Puskesmas lintas sektor koordinasi program program dan lintas sektor
melakukan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan 0
program kepada lintas 5
program dan lintas sektor 10
terkait.
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan program
lintas program dan lintas lintas sektor masing-masing memuat peran lintas program
sektor terkait yang program atau sektor dan lintas sektor
terkait 0
disepakati bersama dan
5
sesuai pedoman 10
penyelenggaraan program
7. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi dan tindak SPO, dan Hasil evaluasi dan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lanjut komunikasi tindak lanjut pelaksanaan
melakukan evaluasi dan Puskesmas dan koordinasi komunikasi dan koordinasi
tindak lanjut terhadap lintas program dan lintas program dan lintas
lintas sektor sektor 0
pelaksanaan komunikasi 5
dan koordinasi lintas 10
program dan lintas sektor
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.1.5. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggungjawab dan
pelaksana program untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap lingkungan dan
melakukan identifikasi Puskesmas masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya pelaksanaan program
risiko terhadap lingkungan 0
dan masyarakat dalam 5
program
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya 0
dan pelaksana program Puskesmas dan 5
melakukan analisis risiko pelaksana 10
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan

program dan pelaksana Program/Upaya rencana minimalisasi risiko
Puskesmas dan pencegahan risiko 0
program merencanakan 5
upaya pencegahan dan pelaksana
10
minimalisasi risiko
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya pencegahan Rencana upaya pencegahan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya dan minimalisasi risiko dan minimalisasis
dan pelaksana program Puskesmas dan risiko risiko dengan bukti 0
melakukan upaya pelaksana pelaksanaan 5
10
pencegahan dan
minimalisasi risiko
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses evaluasi Hasil evaluasi thd upaya
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan risiko
pelaksana minimalisasi risiko 0
terhadap upaya pencegahan 5
dan minimalisasi risiko. 10
6. Jika terjadi kejadian Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak
yang tidak diharapkan Program/Upaya diharapkan akibat lanjut
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko
pelaksanaan kegiatan pelaksana
program, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, 0
dan kejadian tersebut 5
dilaporkan oleh Kepala 10
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.1.6. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi program.
v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di
masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
v Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal seba
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggungjawab program
Penanggungjawab program dan pelaksana untuk
dan pelaksana program memfasilitasi peran serta
masyarakat
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan
sasaran program dalam 0
survey mawas diri, 5
perencanaan program, 10
pelaksanaan program,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan progam.
2. Penanggungjawab Rencana, kerangka acuan,

Program/Upaya Puskesmas SPO pemberdayaan
menyusun rencana, masyarakat 0
kerangka acuan, dan 5
prosedur pemberdayaan 10
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SPO pelaksanaan SMD,
masyarakat dalam survey SMD Dokumentasi pelaksanaan
mawas diri, perencanaan, SMD, dan hasil SMD 0
pelaksanaan, monitoring, 5
dan evaluasi pelaksanaan 10
program.
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan SPO komunikasi dengan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan program
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran program
sasaran program, melalui masyarakat, 0
sasaran program 5
media komunikasi yang
10
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan Bukti perencanaan dan

program yang bersumber pelaksanaan program kegiatan
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya 0
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta 5
10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
5.2. Perencanaan Program
Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Kriteria :
5.2.1. Rencana kegiatan program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan indikator
kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun rencana program dengan indikator kinerja yang
jelas.
v Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
v Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
v Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
1. Rencana program untuk RUK Puskesmas dengan
tahun mendatang kejelasan kegiatan tiap 0
terintegrasi dalam RUK program 5
Puskesmas 10
2. Rencana program untuk RPK Puskesmas, dengan

tahun berjalan terintegrasi kejelasan kegiatan tiap
0
dalam RPK Puskesmas program
5
10
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK

pembiayaan program baik
pada RUK maupun RPK 0
yang bersumber dari 5
APBN, APBD, swasta, dan 10
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan Kerangka acuan program

Program disusun oleh
0
Penanggungjawab 5
5. Jadual kegiatan program Jadual kegiatan program
disusun oleh
0
Penanggungjawab program 5
dan pelaksana program. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.2.2. Perencanaan kegiatan program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan
masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Agar program diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran program, maka rencana pelaksanaan kegiatan program perlu memerhatikan
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran program
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal seba
1. Kajian kebutuhan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian
masyarakat (community Penanggungjawab kebutuhan kebutuhan masyarakat
health analysis) dilakukan Program/Upaya masyarakat
Puskesmas, 0
pelaksana 5
10
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian
0
harapan sasaran program Penanggungjawab, kebutuhan sasaran kebutuhan sasaran
5
dilakukan pelaksana
10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis
Penanggungjawab Penanggungjawab pembahasan hasil
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kajian
membahas hasil kajian Puskesmas,
kebutuhan masyarakat, dan pelaksana 0
hasil kajian kebutuhan dan 5
harapan sasaran program 10
dalam penyusunan RUK
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas

Penanggungjawab program Penanggungjawab RPK dengan
membahas hasil kajian Program/Upaya mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat, dan Puskesmas, hasil kajian
pelaksana 0
hasil kajian kebutuhan dan 5
harapan sasaran program 10
dalam penyusunan RPK
5. Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan program

kegiatan program apakah sesuai dengan usulan
dilaksanakan dengan masyarakat/sasaran 0
memerhatikan usulan 5
program.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.2.3. Perencanaan kegiatan program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian
program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran program,
maupun hasil monitoring dan pencapaian program.
v Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan lintas sektor terkait.
v Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya monitoring
Puskesmas 0
melakukan monitoring 5
program
2. Pelaksanaan monitoring Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, Jadual dan

dilakukan dengan prosedur Program/Upaya monitoring pelaksanaan monitoring
yang jelas Puskesmas dan 0
pelaksana program 5
10
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SPO pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring Penanggungjawab monitoring monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Program/Upaya pembahasan, rekomendasi
Penanggungjawab Puskesmas, hasil pembahasan 0
pelaksana 5
10
dan pelaksana program.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
rencana kegiatan program Penanggungjawab monitoring untuk
oleh Kepala Puskesmas, Program/Upaya disesuaikan dalam
Penanggungjawab Puskesmas, perencanaan
Program/Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan program
lintas program dan lintas
sector terkait berdasarkan
hasil monitoring, dan jika 0
ada perubahan yang perlu 5
dilakukan untuk 10
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran
program.
5. Pembahasan untuk Kepala Puskesmas, Proses perubahan SPO perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan Penanggungjawab rencana kegiatan kegiatan program
program dilakukan Program/Upaya program
Puskesmas, 0
berdasarkan prosedur yang 5
jelas. pelaksana
10
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil monitoring 0

hasil monitoring 5
didokumentasikan 10
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan hasil
hasil pembahasan pembahasan
perubahan rencana kegiatan 0
didokumentasikan. 5
10
≥ 80% terpenuhi

Standar :
5.3. Pengorganisasian Program
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan
yang jelas.
Kriteria :
5.3.1. Uraian tugas Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Penanggungjawab Progam/Upaya Puskesmas dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai
tujuan program, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggungjawab Penanggungjawab
yang ditetapkan oleh 5
Kepala Puskesmas 10
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

pelaksana program yang pelaksana 0
ditetapkan oleh Kepala 5
Puskesmas 10
3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian tugas 0

tugas, tanggung jawab, dan 5
kewenangan 10
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian tugas 0
tugas pokok dan tugas 5
integrasi 10
5. Uraian tugas Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi 0
disosialisasikan kepada dan pelaksana sosialisasi uraian uraian tugas 5
pengemban tugas tugas 10
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian 0
didistribusikan kepada tugas 5
pengemban tugas. 10
7. Uraian tugas Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
disosialisasikan kepada Program/Upaya sosialisasi uraian urairan tugas pada lintas
lintas program terkait Puskesmas dan tugas program 0
pelaksana, lintas 5
program 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.3.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang
diharapkan.
v Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggungjawab dan pelaksana program
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
melakukan monitoring Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
terhadap Penanggungjawab Program/Upaya tugas
0
dalam melaksanakan tugas 5
berdasarkan uraian tugas 10
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Monitoring Hasil monitoring

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan uraian
melakukan monitoring Puskesmas, tugas
terhadap pelaksana program pelaksana program 0
5
dalam melaksanakan tugas
10
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penyimpangan terhadap monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas
oleh Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas, 0
Kepala Puskesmas 5
melakukan tindak lanjut 10
terhadap hasil monitoring
4. Jika terjadi Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penyimpangan terhadap Program/Upaya monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas tugas
oleh pelaksana program,
Penanggungjawab 0
melakukan tindak lanjut 10
terhadap hasil monitoring.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggungjawab dan
pelaksana program perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang uraian
terhadap uraian tugas tugas, SPO kajian ulang
ditetapkan oleh Kepala uraian tugas 0
Puskesmas 5
10
2. Dilaksanakan kajian Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kajian
ulang terhadap uraian Program/Upaya tinjauan ulang ulang dan Hasil tinjauan
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan ulang
ditetapkan oleh penangung pelaksana
jawab program dan 0
pelaksana program 5
10
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang direvisi
kajian perlu dilakukan Penanggungjawab Pelaksanaan rivisi
perubahan terhadap uraian Program/Upaya uraian tugas
tugas, maka dilakukan Puskesmas, dan
0
revisi terhadap uraian tugas. pelaksana 5
10
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian

ditetapkan oleh Kepala tugas
Puskesmas berdasarkan
usulan dari 0
Penanggungjawab 5
sesuai hasil kajian.
≥ 80% terpenuhi
Standar :
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas sector untuk pelaksanaan dan
keberhasilan program
Kriteria :
5.4.1. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas
sektoral.
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor
di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan
lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak terkait Pedoman
bersama dengan Penanggungjawab terkait dalam dan peran masing-masing penyelenggaraan program
Penanggungjawab Program/Upaya program
mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sector untuk berperan serta 0
aktif dalam pengelolaan dan 5
10
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifkasi peran Uraian peran lintas program
program bersama dengan program, lintas lintas program untuk tiap program
lintas program program Puskesmas
0
mengidentifikasi peran 5
masing-masing lintas 10
program terkait
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifkasi peran Uraian peran lintas sektor

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lintas sektor untuk tiap program
bersama dengan lintas Puskesmas, lintas Puskesmas
sektor mengidentifikasi sektor
peran masing-masing lintas 0
sector terkait. 5
10
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan program

lintas sektor memuat peran lintas program
didokumentasikan dalam dan lintas sektor
0
kerangka acuan program. 5
10
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan

program dan lintas sector lintas sektor program dan lintas lintas program dan lintas
dilakukan melalui sektor sektor 0
pertemuan lintas program 5
dan pertemuan lintas sector. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.4.2.Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program
Maksud dan Tujuan :
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggungjawab program kepada pelaksana program serta lintas program dan lintas sector
terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan
menetapkan kebijakan dan SPO tentang mekanisme
prosedur komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
koordinasi program program, 0
5
10
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya komunikasi lintas komunikasi lintas program
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor 0
program terkait, dan lintas sektor 5
sektor terkait 10
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya koordinasi
dan pelaksana program Puskesmas,
melakukan koordinasi pelaksana program,
untuk tiap kegiatan lintas program, 0
lintas sektor 5
program kepada lintas
program terkait, lintas 10
sector terkait, dan sasaran
program.
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana tindak

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya evaluasi thd lanjut, dan tindak lanjut thd
melakukan evaluasi Puskesmas pelaksanaan pelaksanaan koordinasi lintas
koordinasi lintas program dan lintas sektor 0
terhadap pelaksanaan
program dan lintas 5
koordinasi dalam 10
sektor
pelaksanaan kegiatan
program.
≥ 80% terpenuhi
Standar :
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria :
5.5.1. Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program
ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka
acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan
v Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
v Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan
v Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan program harus dikendalikan.
v Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan
menetapkan peraturan, SPO pengelolaan dan
kebijakan, dan prosedur pelaksanaan program 0
yang menjadi acuan 5
pengelolaan dan 10
pelaksanaan program
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian

prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan SPO
format dokumen yang
digunakan dikendalikan. 0
5
10
3. Peraturan yang menjadi SPO Pengendalian dokumen

acuan program eksternal dan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian 0
dokumen eksternal yang 5
diberlakukan 10
4. Catatan atau rekaman SPO dan bukti Penyimpanan

yang merupakan hasil dan pengendalian arsip
pelaksanaan kegiatan perencanaan dan
penyelenggaraan program 0
program disimpan dan 5
dikendalikan. 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan
dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka pengelola dan pelaksana program perlu mematuhi segala ketentuan yang telah
ditetapkan
v Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan pengelolaan tentang monitoring
monitoring kesesuaian program dan pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring
pelaksanaan program program sesuai pengelolaan dan pelaksanaan
kerangka acuan, program. 0
terhadap kerangka acuan, rencana dan
rencana kegiatan program, 5
prosedur 10
dan prosedur pelaksanaan
kegiatan program.
2. Kepala Puskesmas SPO monitoring, Jadual dan 0

menetapkan prosedur pelaksanaan monitoring 5
monitoring. 10
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap kebijakan
Puskesmas dan prosedur 0
memahami kebijakan dan 5
prosedur monitoring monitoring
10
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya monitoring
Puskesmas dan 0
melaksanakan monitoring 5
sesuai dengan ketentuan pelaksana
10
yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd Hasil evaluasi thd kebijakan
monitoring program kebijakan dan dan prosedur monitoring
0
dievaluasi setiap tahun. prosedur
5
monitoring
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan evaluasi
kinerja program
v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja program
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja program 0
menetapkan kebijakan 5
evaluasi kinerja program, 10
2. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja program 0
menetapkan prosedur 5
evaluasi kinerja program 10
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kebijakan dan
Puskesmas prosedur evaluasi 0
memahami kebijakan dan 5
prosedur evaluasi kinerja kinerja program
10
program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan SPO evaluasi kinerja

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi
melaksanakan evaluasi Puskesmas program
kinerja program secara 0
5
periodik sesuai dengan
10
ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd kebijakan 0

evaluasi program dievaluasi dan prosedur evaluasi 5
setiap tahun. program 10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria :
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan monitoring program secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan program perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai
sasaran program dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kesesuaian
Penanggungjawab Penanggungjawab monitoring proses pelaksanaan program
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kegiatan
Puskesmas 0
melakukan monitoring 5
sesuai dengan prosedur 10
yang ditetapkan
2. Hasil monitoring Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak Hasil monitoring, rencana
ditindak lanjuti untuk Penanggungjawab lanjut hasil tindak lanjut dan bukti tindak
perbaikan dalam Program/Upaya monitoring lanjut hasil monitoring
pengelolaan dan Puskesmas 0
10
program.
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil monitoring 0

tindak lanjut perbaikan dan tindak lanjut 5
didokumentasikan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.6.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan
pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, dan tata nilai Program.
Maksud dan Tujuan :

v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggungjawab Program dalam melaksanakan program kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
v Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator program yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP). Penanggungjawab program mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja program kepada Kepala
Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana program untuk menjamin keberhasilan
program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Pelaksana program Arahan ttg SPO pengarahan kepada
Program/Upaya Puskesmas pelaksanaan pelaksana
memberikan arahan kepada kegiatan program
pelaksana program untuk 0
5
pelaksanaan kegiatan
10
program.
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kinerja
melakukan kajian secara Puskesmas, 0
periodik terhadap pelaksana 5
pencapaian kinerja 10
program.
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak

program bersama pelaksana Program/Upaya penilaian kinerja lanjut
program melakukan tindak Puskesmas dan 0
lanjut terhadap hasil pelaksana 5
penilaian kinerja program 10
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil kajian dan

lanjut didokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut 0
dan dilaporkan kepada 5
Kepala Puskesmas. 10
5. Dilakukan pertemuan Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan

untuk membahas hasil Program/Upaya penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas, 0
penilaian kinerja program 5
bersama dengan Kepala pelaksana
10
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja program secara periodik
Maksud dan Tujuan :
v Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja program secara
periodik, paling sedikit dua kali setahun.
v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, dan melakukan perbaikan jika hasil
penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Penanggungjawab program
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya
melakukan penilaian Puskesmas
0
kinerja program sesuai 5
dengan kebijakan dan 10
prosedur penilaian kinerja
program
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO

penilaian kinerja paling Penanggungjawab pertemuan pertemuan penilaian kinerja ,
sedikit dua kali setahun Program/Upaya penilaian kinerja bukti pelaksanaan pertemuan 0
Puskesmas 5
10
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan
ditindaklanjuti, ke Dinas Kesehatan 0
didokumentasikan, dan Kabupaten/kota 5
dilaporkan 10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
5.7. Hak dan kewajiban sasaran program
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria :
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan
dilaksanakan dalam pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :
v Program-program di Puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan
masyarakat pada umumnya, dan sasaran program pada khususnya.
v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, sehingga terwujud proses
pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban
menetapkan hak dan sasaran program
0
kewajiban sasaran program 5
sesuai dengan kerangka 10
acuan,
2. Hak dan kewajiban Sasaran, pelaksana, Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan
sasaran program lintas program, kewajiban sasaran kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada lintas sektor 0
sasaran, pelaksana program, 5
lintas program dan lintas 10
sektor terkait.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang sesuai dengan
tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan program.
v Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggungjawab program dan pelaksana program dalam memberikan pelayanan kepada sasaran program
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya
menentukan aturan, tata Penanggungjawab budaya dalam dalam pelaksanaan program
nilai dan budaya dalam Program/Upaya pelaksanaan
pelaksanaan program yang Puskesmas program
disepakati bersama dengan 0
Penanggungjawab 5
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya aturan, tata nilai,
dan pelaksana program Puskesmas dan dan budaya dalam
0
memahami aturan tersebut pelaksana penyelenggaraan
5
program
10
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya aturan, tata nilai,
dan pelaksana program Puskesmas dan dan budaya dalam
pelaksana penyelenggaraan 0
melaksanakan aturan 5
tersebut program
10
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan
jika terjadi pelaksana pelaksana aturan, tata nilai, 0
program melakukan dan budaya 5
10
tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
≥ 80% terpenuhi
Standar :
6.1. Perbaikan kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria :
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program, bertanggung jawab dalam membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Peningkatan mutu dan kinerja Program memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana program
dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran program.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Komitmen bersama untuk
Puskesmas, Penanggungjawab Penanggungjawab komitmen meningkatkan kinerja
Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya (bukti-bukti proses
pelaksana program untuk Puskesmas, pertemuan, maupun
meningkatkan kinerja pengelolaan pelaksana dokumen lain yang 0
program dan pelaksanaan kegiatan membuktikan adanya 5
program secara berkesinambungan. kegiatan penggalangan
komitmen) 10
2. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
kebijakan peningkatan kinerja tentang peningkatan 0
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kinerja 5
program.
10
3. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas

tata nilai dalam pengelolaan dan tentang tata nilai dalam 0
pelaksanaan kegiatan program pengelolaan dan 5
pelaksanaan program
10
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman terhadap

Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya kerbijakan dan tata
pelaksana program memahami Puskesmasdan nilai 0
upaya perbaikan kinerja program pelaksana 5
dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan program. 10
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya rencana perbaikan program, dan tindak lanjut
menyusun rencana perbaikan Puskesmasdan kinerja
kinerja program yang merupakan pelaksana 0
bagian terintegrasi dari 5
perencanaan mutu Puskesmas
10
6. Penanggungjawab Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi
Program/Upaya Puskesmas program, lintas menyampaikan program atas masukan
memberikan peluang inovasi sektor pendapat inovatif pelaksana, lintas program,
kepada pelaksana program, lintas untuk perbaiakn lintas sektor 0
program, dan lintas sector terkait program 5
untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan 10
program.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 6.1.2.
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan
program
Maksud dan Tujuan :

Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Manajemen Mutu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian acuan Skor
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pertemuan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pertemuan pembahasan kinerja dan
bersama pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan kinerja upaya perbaikan
0
pertemuan membahas kinerja pelaksana dan upaya perbaikan
5
Program dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan, 10
2. Penilaian kinerja program Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja
dilakukan berdasaran indikator- Program/Upaya digunakan untuk dan hasil-hasilnya
indikator kinerja program yang Puskesmasb dan penilaian kinerja, dan
ditetapkan mengacu kepada pelaksana acuan yang 0
digunakan 5
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya meningkatan kinerja meningkatkan kinerja
pelaksana program menunjukkan Puskesmas dan dan wujud kegiatan program secara 0
komitmen untuk meningkatkan pelaksana berkesinambungan 5
kinerja secara
berkesinambungan, 10
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya rencana perbaikan berdasar hasil monitoring
bersama dengan pelaksanan Puskesmas dan kinerja
program menyusun rencana pelaksana 0
perbaikan kinerja program 5
berdasarkan hasil monitoring
dan penilaian kinerja program 10
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya perbaikan kinerja perbaikan kinerja 0
bersama dengan pelaksana Puskesmas dan 5
melakukan perbaikan kinerja pelaksana
secara berkesinambungan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 6.1.3.
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja
dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan
kinerja program. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan program, tetapi juga terhadap upaya
perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam
pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja program.
Telusur Dokumen
acuan
1. Keterlibatan lintas program Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan
dan lintas sektor terkait dalam lintas sektor pertemuan pertemuan monitoring dan 0
pertemuan monitoring dan monitoring dan evaluasi kinerja yang
5
evaluasi kinerja program evaluasi kienrja melibatkan lintas program
dan lintas terkait
10
2. Lintas program dan lintas Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran inovatif
sektor terkait memberikan saran- Penanggungjawab lintas program dan dari lintas program dan
Program/Upaya lintas sektor, dan lintas sektor 0
saran inovatif untuk perbaikan 5
kinerja program Puskesmas, proses
pelaksana menyampaikan saran
10
3. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
sektor terkait berperan aktif lintas sektor penyusunan rencana penyusunan rencana
0
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja perbaikan kinerja
5
perbaikan kinerja program
10
4. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan
sektor terikait berperan aktif lintas sektor pelaksanaan dalam pelaksanaan 0
dalam pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja perbaikan kinerja 5
kinerja program.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 6.1.4.
Ada upaya memberdayakan sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran program dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja Program. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan, tetapi
juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung
dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan survey untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari tokoh Penanggungjawab survey, metoda, survey, bukti pelaksanaan
masyarakat, lembaga swadaya Program/Upaya analisis, hasil-hasil survey untuk memperoleh
Puskesmas, yang diperoleh masukan dari tokoh 0
masyarakat dan/atau sasaran
pelaksana masyarakat, LSM, dan/atau 5
program dalam upaya untuk
sasaran program
perbaikan kinerja program. 10
2. Dilakukan pertemuan Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
bersama dengan tokoh LSM, sasaran pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya program memberikan masyarakat, LSM, sasaran
0
masyarakat dan/atau sasaran masukan untuk program untuk
5
program untuk memberikan perbaikan kinerja memperoleh masukan
program
masukan perbaikan kinerja 10
program.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran penyusunan rencana penyusunan rencana
masyarakat dan/atau sasaran program perbaikan kinerja perbaikan kinerja, rencana 0
(plan of action) perbaikan 5
program dalam perencanaan
perbaikan kinerja program. program
10
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran pelaksanaan pelaksanaan perbaikan
masyarakat dan/atau sasaran program perbaikan kinerja kinerja
0
program dalam pelaksanaan 5
kegiatan perbaikan kinerja
program 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 6.1.5.
Kegiatan perbaikan kinerja program didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan
perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan
merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggungjawab program, pelaksana program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SPO pendokumentasian
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja 0
kegiatan perbaikan kinerja 5
program
10
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan

program didokumentasikan perbaikan kinerja program 0
sesuai prosedur yang ditetapkan 5
10
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan
program disosialisasikan kepada lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja program
pelaksana program, lintas program ke lintas program dan 0
program dan lintas sector terkait. lintas sektor 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
6.1.6.Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesempatan untuk
belajar dari pengelolaan program dan pelaksanaan program di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kajibanding
dengan Penanggungjawab Penanggungjawab pelaksanaan pelaksanaan program
Program/Upaya kajibanding 0
menyusun rencana kajibanding Puskesmas,
pelaksana
10
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kajibanding

dengan Penanggungjawab Penanggungjawab instrumen
Program/Upaya Puskesmas dan Program/Upaya kajibanding 0
pelaksanan program menyusun Puskesmas, 5
instrumen kajibanding pelaksana
10
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan kegiatan Laporan pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kajibanding kajibanding 0
bersama dengan pelaksana Puskesmas dan 5
program melakukan kegiatan pelaksana
kajibanding 10
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifikasi peluang Rencana perbaikan
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana perbaikan, dan proses pelaksanaan program
bersama dengan pelaksana perencanaan berdasar hasil kajibanding
program mengidentifikasi perbaikan 0
peluang perbaikan berdasarkan 5
hasil kajibanding yang
10
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja program
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana perbaikan kinerja perbaikan 0
bersama dengan pelaksana program berdasar 5
program melakukan perbaikan hasil kajibanding
kinerja program 10
6. Penanggungjawab program Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan 0

melakukan evaluasi kegiatan Program/Upaya kajibanding kajibanding 5
kajibanding Puskesmas dan
pelaksana 10
7. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya perbaikan kinerja kinerja sesudah kegiatan 0
melakukan evaluasi terhadap Puskesmas dan sesudah kegiatan kajibanding 5
perbaikan kinerja program pelaksana kajibanding
setelah dilakukan kajibanding 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 6.1.7.
Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

Program kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan persalinan.
Program KIA perlu direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program KIA yang Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kegiatan program Pedoman program KIA dari
mengacu pada Pedoman dari Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan KIA sesuai dengan Dinas Kesehatan 0
Dinas Kesehatan program/upaya KIA, program KIA pedoman dari Dinas Kabupaten/Kota 5
Kabupaten/Kota dokter, bidan Kesehatan Kabupaten/Kota
10
2. Terdapat indikator-indikator Indikator kinerja program 0

kinerja program KIA dan KIA dan pencapaiannya 5
pencapaiannya
10
3. Program KIA disusun Kepala Puskesmas, Penyusunan kegiatan Rencana kegiatan program
berdasar pencapaian kinerja Penanggungjawab program KIA KIA sesuai dengan
program/upaya KIA, berdasar pencapaian pedoman dari Dinas 0
program KIA di Puskesmas 5
dokter, bidan kinerja Kesehatan Kabupaten/Kota
dan pencapaian kinerja
10
4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan 0

pelaksanaan program KIA pelaksanaan program KIA 5
10
5. Program KIA dilaksanakan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan program Laporan pelaksanaan
sesuai dengan kerangka acuan Penanggungjawab KIA program KIA 0
program/upaya KIA, 5
dokter, bidan
10
6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab pelaksanaan program lanjut pelaksanaan program 0
pelaksanaan program KIA program/upaya KIA, KIA KIA 5
dokter, bidan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 6.1.8.
Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :

Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
didukung dengan mekanisme rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas rujukan dasar dari bidan di
desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib
melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat ditangani di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan program Rencana Pelaksanaan Pedoman PONED, SK Kepala
berpartisipasi dan menyusun PONED di Program PONED di Dinas Kesehatan
program PONED sesuai acuan Puskesmas Puskesmas Kabupaten/Kota tentang 0
dari Dinas Kesehatan Penunjukan sebagai 5
Kabupaten/Kota Puskesmas PONED
10
2. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan

berpartisipasi dalam menetapkan PONED 0
keseluruhan mekanisme 5
pelaksanaan program PONED
10
3. Ada dukungan Pelaksanaan Dokumen eksternal Kebijakan

0
PONED dalam bentuk Dinas Kesehatan
5
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
Kabupaten/Kota PONED
10
4. Terbentuk dan berfungsinya Kepala Puskesmas, Pelaksanaan PONED Ada tim PONED dengan
tim PONED Puskesmas Penanggungjawab di Puskesmas uraian tugas, bukti 0
dan Pelaksana pelaksanaan program 5
program PONED PONED
10
5. Terdapat upaya peningkatan Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan

kompetensi tim PONED peningkatan peningkatan kompetensi
kompetensi tim tim PONED, perencanaan 0
PONED dan pelaksanaan 5
peningkatan kompetensi
tim PONED dan 10
evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan 0
PONED pelaksanaan rujukan ke dalam dan ke luar, ke 5
fasilitas rujukan yang lebih
mampu 10
7. Tersedia prosedur SPO penanganan kasus-
penanganan kasus-kasus kasus yang boleh ditangani 0
emergensi obstetric dan neonatal Puskemas 5
yang dapat ditangani di
Puskesmas PONED 10
8. Ada ketentuan dan prosedur SPO rujukan ke rumahsakit

PONEK 0
untuk melakukan rujukan ke
5
rumahsakit PONEK
10
9. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Pelaksanaan rujukan Data rujukan ke rumah
dari Puskesmas PONED ke RS ke rumahsakit sakit PONEK
PONEK untuk kasus-kasus yang PONEK 0
ditak dapat ditangani di 5
Puskesmas PONED
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 6.1.9.
Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai fasilitas kesehatan dasar, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Upaya-upaya di Puskesmas lebih diarahkan pada
kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program Pedoman penyusunan
aktif dalam menyusun program program penanggulangan program penanggulangan 0
penanggulangan HIV/AIDS di penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS di Puskesmas 5
Puskesmas HIV/AIDS
10
2. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas

aktif dalam menetapkan dan pelaksanaan tentang pembentukan tim
keseluruhan proses pelaksanaan program Penanggulanggan
HIV/AIDS, SPO 0
program penanggulan
pelaksanaan program 5
HIV/AIDS di Puskesmas sebagai
penanggulangan
fasilitas pelayanan kesehatan HIV/AIDS di Puskesmas 10
dasar
3. Adanya tim penanggulangan Tim HIV/AIDS Proses pembentukan Tim Penanggulangan 0

HIV/AIDS di Puskesmas dengan tim HIV/AIDS di Puskesmas 5
program kerja tim dengan uraian tugas yang
jelas 10
4. Dilaksanakannya program Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan
kegiatan, kesesuaian kegiatan tim 0
penanggulangan HIV/AIDS
dengan program 5
sesudai dengan program kerja
tim kerja tim
10
5. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak 0
tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut lanjut pelaksanaan program 5
pelaksanaan program kerja tim
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 6.1.10.
Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :
v Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka pendek
pelayanan secara langsung pada penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan menerapkan Pedoman pelaksanaan DOTS
0
Puskesmas untuk menerapkan DOTS di Puskesmas di Puskesmas
5
strategi DOTS dalam
penanganan kasus TB 10
2. Dilaksanakannya strategi Pengelola program Pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan DOTS
0
DOTS dalam penanganan kasus tb, dokter, perawat DOTS di Puskesmas di Puskesmas: rekam medis
5
TB pasien TB, Laporan
kegiatan
10
3. Terdapat prosedur SPO penangangan TB 0
penanganan TB dengan strategi dengan strategi DOTS 5
DOTS
10
4. Pelaksanaan penanganan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan 0
kasus TB sesuai dengan pelaksanaan strategi DOTS 5
prosedur penangangan kasus
tb 10
5. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan strategi DOTS di dokter, perawat penanganan tb penanganan tb dengan 0
Puskesmas dengan strategi strategi DOTS 5
DOTS
10
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan strategi dokter, perawat terhadap hasil hasil evaluasi 0
evaluasi 5
DOTS di Puskesmas
10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
20% - 79% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
vPuskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di puskesmas. Keterangan yang didapat tentang
kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah
mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien dan petugas.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
pendaftaran. 5
0 10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
pendaftaran
5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman prosedur, SPO pendaftaran 0
mengikuti prosedur tersebut pelaksanaan prosedur
5
10
0
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur pendaftaran
mengikuti alur yang ditetapkan
5
10
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei pelanggan SPO untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas atau mekanisme lain pelanggan, form survei pasien
terhadap proses pendaftaran (misalnya kotak saran, sms,
dsb) untuk mengetahui
kepuasan pelanggan, hasil 0
survei pelanggan
5
10
0
6. Terdapat tindaklanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut
pelanggan tidak puas survei
5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan pendaftaran SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran yang menunjukkan upaya
menjamin 0
keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan 5
10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses
dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat 0
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
pendaftaran 5
10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian informasi Hasil evaluasi thd penyampaian
membutuhkan informasi pendaftaran di tempat pendaftaran informasi di tempat pendaftaran 0
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang 5
dibutuhkan
10
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian informasi SPO penyampaian informasi,
memperoleh informasi lain pendaftaran di tempat pendaftaran ketersediaan informasi lain
tentang sarana pelayanan,
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan, 0
ketersediaan tempat tidur
untuk puskesmas 5
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan 10
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian informasi 0

tanggapan sesuai yang pendaftaran di tempat pendaftaran
dibutuhkan ketika meminta 5
informasi kepada petugas
10
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas proses pemberian informasi Ketersediaan informasi ttg 0
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran di tempat pendaftaran fasilitas rujukan, MOU dengan
rujukan lain tempat rujukan 5
10
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan 0
bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain 5
≥ 80% terpenuhi
10
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib
mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan
hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang
melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di puskesmas, yang melibatkan petugas, puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh
karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon
terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan
pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak-hak dan Informasi tentang hak dan UU No 36/2009
pasien/keluarga diinformasikan kewajiban pasien kewajiban pasien/keluarga tentang kesehatan, UU
selama proses pendaftaran No 44/2009 tentang 0
dengan cara dan bahasa yang rumah sakit
dipahami oleh pasien 5
dan/keluarga
10
2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran pasien,

pasien/keluarga diperhatikan apakah memerhatikan hak- 0
oleh petugas selama proses hak pasien
pendaftaran 5
10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan penyampaian SK dan SPO penyampaian hak
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran informasi ttg hak dan dan kewajiban pasien kepada
memahami hak dan kewajiban kewajiban pasien pasien dan petugas, bukti-bukti 0
masing-masing pelaksanaan penyampaian
informasi 5
10
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi

petugas yang terlatih dengan petugas, pola ketenagaan, dan
0
memperhatikan hak-hak kesesuaian thd persyaratan
pasien/ keluarga pasien kompetensi dan pola
5
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
10
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi petugas 0

yang bertugas di ruang pendaftaran
pendaftaran 5
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran pasien SPO pendaftaran 0
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran
responsif terhadap kebutuhan 5
pelanggan
10
7. Terdapat mekanisme Petugas pendaftaran Proses koordinasi dan SPO koordinasi dan komunikasi
koordinasi petugas di ruang dan petugas terkait komunikasi, pelaksanaan antara pendaftaran dengan unit-
pendaftaran dengan unit lain/ komunikasi dan koordinasi unit penunjang terkait (misal 0
unit terkait agar antar unit termasuk transfer SPO rapat antar unit kerja, SPO
pasien/keluarga pasien pasien transfer pasien). 5
memperoleh pelayanan
10
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran yang Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran memerhatikan hak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien/keluarga, dan petugas kewajiban pasien/keluarga pasien (misal brosur, leaflet, 0
dalam proses pemberian poster) maupun karyawan
pelayanan di Puskesmas (misal melalui rapat) 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi
tentang tahapan pelayanan yang ada di puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila
pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak
mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien 0
prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas 5
10
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi ttg alur SPO alur pelayanan pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran pelayanan klinis 0
paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 5
10
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman ttg 0

pelayanan di puskesmas jenis dan jadual pelayanan
berserta jadual pelayanan 5
10
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke sarana MOU dengan sarana kesehatan
sarana kesehatan lain untuk klinis kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
menjamin kelangsungan diganostik, dan rujukan 0
pelayanan klinis (rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan 5
rujuakn konsultatif)
10
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai
bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan
tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan
tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan puskesmas, Proses identifikasi hambatan SK Kepala Puskesmas tentang
puskesmas mengidentifikasi petugas kewajiban mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan, dan penghalang kebiasaan dan hambatan lain
yang paling sering terjadi pada dalam pelayanan. SPO untuk
masyarakat yang dilayani mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk 0
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi 5
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien 10
dan petugas
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran Pelaksanaan prosedur untuk Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi dan pemberi pelayanan mengatasi hambatan lanjut untuk mengatasi 0
hambatan pada waktu pasien hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di 5
puskesmas.
10
3. Tindak lanjut tersebut telah Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya untuk
dilaksanakan dan pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam 0
pelayanan
5
≥ 80% terpenuhi10
20% - 79% terpenuhi

Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria : 7.2.1.
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu
mendapat pelayanan klinis di puskesmas. Pada tahap ini, puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang
harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, puskesmas menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat.
Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten
dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk 0
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien 5
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang 10
medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal medis dan Persyaratan kompetensi, pola
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis:dokter kajian awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi 0
untuk melakukan kajian dan perawat ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis 5
10
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses penegakan SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi
mengacu pada standar profesi rekam medis diagnosis dan pemberian asuhan keperawatan pelayanan medis,
0
dan standar asuhan asuhan, mencocokkan proses Standar asuhan
penegakan diagnosis keperawatan
5
10
4. Prosedur pengkajian yang Rekam medis Ada tidaknya pengulangan SPO pelayanan medis 0
ada menjamin tidak terjadi yang tidak perlu
pengulangan yang tidak perlu 5
≥ 80% terpenuhi
10
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses
oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin
kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan
evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu
bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat
dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat Peraturan tentang
informasi apa saja yang klinis, rekam medis kelengkapan catatan dalam informasi apa saja yang harus Rekam Medis
dibutuhkan dalam pengkajian rekam medis pasien diperoleh selama proses
dan harus dicatat dalam rekam pengkajian (tim pelayanan 0
medis klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu 5
dicantumkan dalam rekam
medis pasien) 10
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang memuat

2. Informasi tersebut meliputi klinis, rekam medis informasi apa saja yang harus 0
informasi yang dibutuhkan diperoleh selama proses
untuk kajian medis, kajian pengkajian 5
keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan 10
Petugas pelayanan Pelaksanaan koordinasi dan

klinis, rekam medis komunikasi ttg informasi
kajian kepada petugas/unit
3. Dilakukan koordinasi terkait 0
dengan petugas kesehatan yang
lain untuk menjamin perolehan 5
dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut
didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan triase di SPO Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan gawat darurat unit gawat darurat
proses triase untuk 0
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi. 5
10
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan pelatihan Kerangka acuan pelatihan 0
menggunakan kriteria ini. darurat petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan 5
10
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan triase di 0
dasar urgensi kebutuhan. gawat darurat unit gawat darurat dan
pemilahan pasien berdasar 5
triase
10
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi pasien SPO rujukan pasien emergensi
dan dibuat stabil terlebih gawat darurat sebelum dirujuk. Proses (yang memuat proses
dahulu sesuai kemampuan komunikasi ke fasilitas stabilisasi, dan memastikan 0
puskesmas sebelum dirujuk ke rujukan yang menjadi tujuan kesiapan tempat rujukan untuk
pelayanan yang mempunyai rujukan menerima rujukan) 5
kemampuan lebih tinggi
10
20% - 79% terpenuhi

Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
Kriteria : 7.3.1.
Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :

v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim
kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut
memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan kajian Persyaratan kompetensi, pola
tenaga kesehatan yang oleh tenaga profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi 0
profesional dan kompeten persyaratan ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis 5
10
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian dan SPO pembentukan tim
antar profesi yang profesional pasien, petugas penanganan pasien secara tim interprofesi bila dibutuhkan
untuk melakukan kajian jika bila diperlukan (termasuk pelaksanaan 0
diperlukan penanganan secara perawatan kesehatan
tim masyarakat/home care 5
10
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan pelayanan SPO pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang pelayanan klinis:dokter klinis sesuai pendelegasian 0
secara tertulis (apabila petugas dan perawat wewenang
tidak sesuai kewenangannya) 5
10
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

kewenangan telah mengikuti harus diikuti dan
pelatihan yang memadai, pemenuhannya untuk tenaga
apabila tidak tersedia tenaga profesional yang belum 0
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti 5
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan 10
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh
karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar
puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan
tempat pemeriksaan yang puskesmas, Daftar inventaris klinis di puskesmas 0
memadai untuk melakukan peralatan klinis di puskesmas
pengkajian awal pasien secara 5
paripurna
10
2. Ada jaminan kualitas Petugas pemeliharaan, pelaksanaan pemeliharaan SPO pemeliharaan peralatan 0
terhadap peralatan di tempat Petugas sterilisasi sesuai SPO dan jadual SPO sterilisasi peralatan yang
pelayanan perlu disterilisasi, jadual 5
pemeliharaan alat
10
3. Peralatan dan sarana Petugas pemeliharaan Pelaksanaan pemeliharaan SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan sarana Petugas sarana. Pelaksanaan sterilisasi (gedung), jadual pelaksanaan 0
menjamin keamanan pasien sterilisasi sesuai dengan SPO SPO sterilisasi peralatan yang
dan petugas. perlu disterilkan 5
10
20% - 79% terpenuhi

Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas,
terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria : 7.4.1.
Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan
yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam
penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO penyusunan
prosedur yang jelas untuk rencana layanan medis. SPO
menyusun rencana layanan penyusunan rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan 0
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
penanganan secara tim. 5
10
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis:dokter kebijakan dan prosedur
mengetahui kebijakan dan dan perawat penyusunan rencana layanan 0
prosedur tersebut serta medis, dan layanan terpadu
menerapkan dalam penyusunan 5
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu 10
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi layanan SPO evaluasi kesesuaian
kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis:dokter klinis layanan klinis dengan rencana 0
rencana terapi dan/atau rencana dan perawat terapi/rencana asuhan (SPO
asuhan dengan kebijakan dan audit klinis) 5
prosedur
10
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak lanjut Hasil evaluasi. Bukti tindak 0
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan klinis:dokter hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
rencana layanan dengan dan perawat 5
kebijakan dan prosedur
10
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0
terhadap pelaksanaan dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
tindak lanjut. 5
10
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :

Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun
rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan
memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan rencana SK Kepala Puskesmas tentang
tim kesehatan melibatkan pemberi layanan klinis layanan: apakah melibatkan ketetapan untuk melibatkan
pasien dalam menyusun pasien, menjelaskan, pasien dalam menyusun
rencana layanan menerima reaksi pasien, rencana layanan, dan SPO
memutuskan bersama pasien melibatkan pasien dalam
0
penyusunan rencana layanan
5
10
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan 0

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin 5
dicapai
10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses
layanan tersebut petugas pemberi penyusunan rencana layanan 0
mempertimbangkan kebutuhan pelayanan
biologis, psikologis, sosial, 5
spiritual dan tata nilai budaya
pasien 10
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian layanan SK Kepala Puskesmas tentang
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan klinis hak pasien untuk memilih 0
pasien diperbolehkan untuk tenaga kesehatan
memilih tenaga/ profesi 5
kesehatan
10
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan,
pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim
kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan terpadu SPO layanan terpadu
paripurna untuk mencapai hasil pemberi layanan klinis, 0
yang diinginkan oleh tenaga rekam medis
kesehatan dan pasien/keluarga 5
pasien
10
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan terpadu SPO layanan terpadu
0
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan klinis,
yang jelas rekam medis
5
10
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan terpadu SPO layanan terpadu 0
dilaksanakan dengan pemberi layanan klinis,
mempertimbangkan efisiensi rekam medis 5
pemanfaatan sumber daya
manusia 10
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan identifikasi SPO penyusunan layanan
terjadi pada pasien pemberi layanan klinis, risiko terpadu 0
dipertimbangkan sejak awal rekam medis
dalam menyusun rencana 5
layanan
10
0
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang efek SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan klinis, samping dan risiko efek samping dan risiko 5
rekam medis pengobatan pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian rencana Rekam medis 0 10
didokumentasikan dalam layanan terpadu
rekam medis 5
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan 0
disusun juga memuat pemberi layanan klinis, pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. rekam medis 5
10
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed
choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena
diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan
sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang
mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan
persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat
memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga pasien Pemberian informasi ttg SPO informed consent
memperoleh informasi yang ditunjuk tindakan medis/pengobatan 0
mengenai tindakan yang berisiko
medis/pengobatan tertentu
5
yang berisiko yang akan
dilakukan
10
2. Tersedia formulir Form informed consent 0

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu 5
yang berisiko
0 10
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent
memperoleh persetujuan 5
tersebut
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan informed Dokumen bukti pelaksanaan 0
consent didokumentasikan. medis consent informed consent pada rekam
medis 5
10
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed consent, 0
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi, tindak lanjut
pelaksanaan informed consent. 5
10
20% - 79% terpenuhi
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria : 7.5.1.
Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan
oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan
pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur rujukan SPO rujukan 0
yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan 5
10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke sarana SPO rujukan 0
berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan 5
layanan
0 10
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan prosedur SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan persiapan paisen rujukan 5
keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan fasilitas SPO rujukan 10
dengan fasilitas kesehatan layanan kesehatan sasaran rujukan 0
yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan 5
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 10
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada,
sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas Pelaksanaan pemberian SPO rujukan 0
disampaikan dengan cara yang pemberi layanan informasi ttg rujukan pada
mudah dipahami oleh pasien 5
pasien/keluarga pasien
10
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi rujukan SPO rujukan 0
mencakup alasan rujukan, pemberi layanan
sarana tujuan rujukan, dan 5
kapan rujukan harus dilakukan
10
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas 0
dengan fasilitas kesehatan lain kesehatan rujukan
untuk menjamin kelangsungan 5
asuhan
10
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan
pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien yang SPO rujukan, sample resume 0
resume klinis pasien dikirim ke kesehatan dirujuk klinis pasien yang dirujuk
fasilitas kesehatan penerima 5
rujukan bersama pasien.
10
0
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kondisi pasien. kesehatan 5
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 10

0
prosedur dan tindakan- kesehatan
tindakan lain yang telah 5
dilakukan
10
0
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kebutuhan pasien akan kesehatan
5
pelayanan lebih lanjut
10
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien
koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang
melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien selama SPO rujukan
secara langsung semua pasien pemberi pelayanan proses rujukan 0
selalu dimonitornoleh staf
yang kompeten 5
10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi petugas
melakukan monitor sesuai yang melakukan monitoring 0
dengan kondisi pasien. dan bukti pelaksanaannya
5
10
20% - 79% terpenuhi

Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria : 7.6.1.
Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana
layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard
pelayanan yang berlaku di puskesmas, sesuai dengan kemampuan puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang
tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit
dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
0
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan
prosedur pelayanan klinis klinis dari organisasi 5
profesi
0 10
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan dan
rencana layanan mengacu pada pemberi layanan penerapan rencana layanan
pedoman dan prosedur yang 5
berlaku
10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan layanan 0
sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan
prosedur yang berlaku 5
10
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan layanan 0
dengan rencana layanan pemberi layanan
5
0 10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
kepada pasien 5
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis 10
0
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien. 5
10
0
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis
dalam rekam medis
5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan informed Rekam medis
medis, pasien/keluarga pasien pemberi layanan consent
memperoleh informasi
sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan 0
yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed 5
consent.
10
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat
darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan
panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat 0
dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang
biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani 5
10
0
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur penanganan pasien pemberi layanan pasien gawat darurat 5
gawat darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan 0 10
prosedur penanganan pasien pemberi layanan pasien berisiko tinggi
berisiko tinggi 5
10
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama 0
sarana kesehatan yang lain, pemberi layanan
apabila tidak tersedia 5
pelayanan gawat darurat 24
jam 10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan kewaspadaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan universal universal Universal
universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin 0
diperoleh akibat pelayanan
yang diberikan baik bagi 5
petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko 10
tinggi.
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas dan SPO 0
dan pemberian darah dan penanganan, penggunaan dan
produk darah diarahkan oleh pemberian darah dan produk 5
kebijakan dan prosedur yang darah
baku 10
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan pemberian darah Rekam medis pasien yang 0
diberikan sesuai kebijakan dan dan produk darah mendapat transfusi atau produk
prosedur darah 5
≥ 80% terpenuhi10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indicator-indikator
klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil
layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman
pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan 0
1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang
memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan 5
pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis
10
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan pemantauan dan 0
terhadap layanan klinis layanan penilaian dengan
dilakukan secara kuantitatif menggunakan indikator yang 5
maupun kualitatif ditetapkan
10
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan
dibutuhkan untuk mengetahui evaluasi 0
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 5
10
0
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis pencapaian Data hasil analisis hasil
indikator yang dikumpulkan layanan indikator monitoring dan evaluasi 5
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut 10
0
terhadap hasil analisis tersebut layanan monitoring dan evaluasi
untuk perbaikan layanan klinis. 5
10
20% - 79 % terpenuhi
Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien
diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga
pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan 0
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak 5
pasien selama pelaksanaan
asuhan 10
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan 0

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan 5
tersebut
0 10
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut keluhan Hasil identifikasi keluhan,
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan pasein/keluarga analisis dan tindak lanjut 5
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil identifikasi, 0 10

tentang keluhan dan tindak analisis, dan tindak lanjut
lanjut keluhan pasien/keluarga keluhan 5
pasien.
10
Kriteria :
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk
itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan
klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO 0
prosedur untuk menghindari untuk menghindari pengulangan
pengulangan yang tidak perlu yang tidak perlu 5
dalam pelaksanaan layanan
10
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
prosedur untuk menjamin layanan klinis yang menjamin 0
kesinambungan pelayanan kesinambungan layanan
5
10
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan yang

pelayanan penunjang yang pemberi layanan menjamin kesinambungan
0
dibutuhkan dipadukan dengan
baik, sehingga tidak terjadi
5
pengulangan yang tidak perlu
10
Kriteria :
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau
meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas dan SPO
memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan informasi ttg hak menolak tentang hak menolak atau tidak
keluarganya tentang hak dan tidak melanjutkan melanjutkan pengobatan 0
mereka untuk menolak atau pengobatan
tidak melanjutkan pengobatan. 5
10
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian

memberitahukan pasien dan pemberi layanan informasi ttg konsekuensi
keluarganya tentang keputusan untuk menolak dan 0
konsekuensi dari keputusan tidak melanjutkan pengobatan
mereka. 5
10
3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan pemberian

memberitahukan pasien dan layanan informasi ttg tanggung jawab
keluarganya tentang tanggung berkaitan dengan keputusan
jawab mereka berkaitan menolak atau tidak 0
dengan keputusan tersebut. melanjutkan pengobatan
5
10
4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian
memberitahukan pasien dan pemberi layanan informasi tentang tersedianya
keluarganya tentang alternatif pelayanan dan 0
tersedianya alternatif pengobatan
pelayanan dan pengobatan. 5
10
Standar : 7.7.
Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria : 7.7.1.
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi
sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan sedasi. Pelaksanaan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di puskesmas.
v Kebijakan dan prosedur memuat: • Penyusunan

rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi: • Tehnik
melakukan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis sedasi 0
lokal dan sedasi sesuai yang dapat dilakukan di
kebutuhan di puskesmas puskesmas. 5
10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga kesehatan 0
dan sedasi dilakukan oleh yang mempunyai kewenangan
tenaga kesehatan yang melakukan sedasi 5
kompeten
10
3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas pemberi Pemberian anestesi lokal dan SPO pemberian anestesi lokal 0
dan sedasi dipandu dengan layanan sedasi dan sedasi di puskesmas
kebijakan dan prosedur yang 5
jelas
10
4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi Monitoring pasien selama SK dan SPO monitoring status
lokal dan sedasi petugas layanan pemberian anestesi lokal dan fisiologi pasien selama 0
melakukan monitoring status sedasi pemberian anestesi lokal dan
fisiologi pasien sedasi 5
10
5. Anestesi lokal, sedasi dan Rekam medis Pencatatan pemberdian
tehnik anestesi lokal dan sedasi anestesi lokal dan sedasi dan
ditulis dalam rekam medis tehnik pemberian anestesi 0
pasien lokal dan sedasi dalam rekam
medis 5
10
Kriteria :
7.7.2. Pelayanan bedah di puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum SK tentang jenis-jenis
yang akan melakukan gigi melakukan tindakan pembedahan minor yang dapat
pembedahan minor melakukan pembedahan dilakukan di puskesmas. SPO 0
kajian sebelum melaksanakan tindakan pembedahan
pembedahan 5
10
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana asuhan SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan gigi pembedahan 0
pembedahan minor
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasar hasil
kajian 10
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan gigi sebelum melakukan
pembedahan minor pembedahan 0
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan 5
alternatif kepada
pasien/keluarga pasien 10
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed SPO informed consent 0
tindakan harus mendapatkan gigi consent
persetujuan dari 5
pasien/keluarga pasien
10
0
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan pembedahan SPO tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang gigi 5
ditetapkan
0 10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan operasi
dituliskan dalam rekam medis 5
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, dokter Monitoring status fisiologis SPO tindakan pembedahan 10
0
dimonitor terus menerus gigi pasien
selama dan segera setelah 5
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis 10

Standar : 7.8.
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria : 7.8.1.
Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan
kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam
pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluhan pada SK dan SPO
pelaksanaan layanan mencakup pemberi layanan, pasien, Catatan pendidikan/penyuluhan pada 0
aspek penyuluhan kesehatan rekam medis pendidikan/penyuluhan pada pasien
pasien/keluarga pasien pasien pada rekam medis 5
10
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, pendidikan/penyuluhan pada pasien 0
mencakup informasi mengenai rekam medis pasien, Catatan
penyakit, penggunaan obat, pendidikan/penyuluhan pada 5
peralatan medik, aspek etika pasien pada rekam medis
di puskesmas dan PHBS. 10
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
penyuluhan/pendidikan pemberi layanan, pendidikan/penyuluhan pada pasien
kesehatan bagi pasien dan rekam medis pasien, Catatan 0
keluarga dengan pendidikan/penyuluhan pada
memperhatikan kondisi pasien pada rekam medis 5
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa 10
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian efektivitas

terhadap efektivitas pemberi layanan, pendidikan/penyuluhan pada
penyampaian informasi kepada rekam medis pasien, Catatan
pasien/keluarga pasien agar pendidikan/penyuluhan pada 0
mereka dapat berperan aktif pasien pada rekam medis
dalam proses layanan dan 5
memahami konsekuensi
layanan yang diberikan 10
Standar : 7.9.
Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria : 7.9.1.
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan
preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai,
berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan,
Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan
makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang
interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan atau nurtisi yang Pasien, petugas Ketersediaan pemberian SPO pemberian nutrisi pada 0
sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi nutrisi secara reguler pasien rawat inap
secara reguler 5
10
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi Pemesanan makanan untuk SPO pemberian nutrisi pada
pasien, telah dipesan makanan nutrisi pasien rawat inap pasien rawat inap 0
untuk semua pasien rawat inap
dan dicatat. 5
10
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan rencana asuhan SPO pemberian nutrisi pada 0
status gizi dan kebutuhan gizi pasien rawat inap pasien rawat inap
pasien 5
10
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan makanan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan bagi pasien pemberi nutrisi pasien rawat inap: memberi
0
konsisten dengan kondisi dan pilihan makanan pada pasien.
kebutuhan Daftar menu
5
10
5. Bila keluarga menyediakan Pasien, keluarga, Edukasi pada keluarga SPO pemberian edukasi bila 0
makanan, mereka diberikan petugas pemberi nutrisi tentang pembatasan diit keluarga menyediakan makanan
edukasi tentang pembatasan pasien 5
diet pasien
10
Kriteria :
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang
dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah
ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan 0
1. Makanan disiapkan dengan Petugas pemberi Proses penyiapan dan SPO penyiapan makanan dan
cara mengurangi risiko nutrisi distribusi makanan distribusi makanan yang aman 5
kontaminasi dan pembusukan
0 10
2. Makanan disimpan dengan Petugas pemberi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan
cara mengurangi risiko nutrisi makanan dan bahan makanan dan bahan makanan 5
kontaminasi dan pembusukan
0 10
3. Distribusi makanan secara Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
tepat waktu, dan memenuhi pemberi nutrisi 5
permintaan khusus
10
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut.
Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat dan ahli diet dan
kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan 0
1. Pasien yang pada asesmen Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan gizi pada SPO asuhan gizi
berada pada risiko nutrisi, pemberi nutrisi, ahli pasien dengan risiko nutrisi 5
mendapat terapi gizi. gizi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan koordinasi SPO asuhan gizi 10
dipakai untuk merencanakan, perawat, ahli gizi, dalam pemberian nutrisi pada 0
memberikan dan memonitor petugas pemberi nutrisi pasien dengan risiko nutrisi
terapi gizi 5
10
0
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, ahli Monitoring respon pasien
terapi gizi dimonitor gizi terhadap terapi gizi 5
0 10
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon pasien
terapi gizi dicatat dalam rekam terhadap terapi gizi 5
medisnya
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria : 7.10.1.
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu
dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut. Jika tindak
lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk
layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
sebagai acuan
0
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan pemulangan SPO pemulangan pasien dan
pemulangan dan/tindak lanjut perawat pasien dan tindak lanjut tindak lanjut pasien 5
pasien
10
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
0
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan dan/tindak lanjut pemulangan pasien
5
tersebut
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien dan
digunakan untuk menetapkan pasien dan tindak lanjut tindak lanjut 0
saat pemulangan dan/tindak sesuai dengan kriteria
lanjut pasien 5
10
4. Tersedia umpan balik dari Bukti umpan balik dari sarana

sarana kesehatan lain yang kesehatan lain
menerima pasien, apabila 0
dilakukan pemulangan
dan/tindak lanjut pasien antar 5
sarana kesehatan.
10
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan prosedur SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan 0
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
tindak lanjut rujukan akan dilakukan 5
tetapi tidak mungkin dilakukan
10
*) untuk puskesmas dengan rawat inap

Kriteria :
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :

v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami
tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi tentang SPO pemulangan pasien dan
mengenai tindak lanjut layanan tindak lanjut layanan pada tindak lanjut pasien, SPO
diberikan oleh petugas kepada saat pemulangan atau rujukan rujukan
pasien/keluarga pasien pada 0
saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana 5
kesehatan yang lain
10
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui bahwa 0

informasi yang disampaikan informasi yang diberikan
dipahami oleh pasien/ keluarga dipahami 5
pasien
10
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap prosedur SPO evaluasi terhadap prosedur 0
terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi penyampaian informasi, bukti
penyampaian informasi evaluasi dan tindak lanjut 5
tersebut
10
Kriteria :
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, puskesmas wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar
pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu puskesmas perlu menetapkan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi rujukan SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien pemberi layanan
(misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten 0
yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang 5
menemani) selama proses
rujukan. 10
2. Apabila tersedia lebih dari Pasien, petugas Pemberian informasi tentang SPO rujukan
satu sarana yang dapat pemberi layanan alternatif sarana tujuan
menyediakan pelayanan rujukan, peluang bagi pasien
rujukan tersebut, dan keluarga untuk memilih
pasien/keluarga pasien diberi tujuan rujukan 0
informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk 5
memilih sarana pelayanan
yang diinginkan 10
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan rujukan sesuai SPO rujukan, Kriteria pasien- 0
sesuai dengan SPO rujukan, kriteria rujukan pasien yang perlu/harus dirujuk
5
0 10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan persetujuan SPO rujukan, form persetujuan
rujukan dari pasien/ keluarga layanan, rekam medis rujukan rujukan
pasien 5
10
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada
pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk
melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Puskesmas perlu menetapkan jenis pelayanan
laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium yang tersedia, SPO laboratorium
yang dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab 0
dipuskesmas 5
10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan
jumlah petugas kesehatan laboratorium ketersediaan kompetensi, ketentuan jam buka
yang kompeten sesuai pelayanan, pelayanan pelayanan
laboratorium oleh 0
kebutuhan dan jam buka
petugas yang 5
pelayanan
kompeten
10
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
0
oleh analis/petugas yang kompetensi 5
terlatih dan berpengalaman
10
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi petugas yang

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
dilakukan oleh petugas 5
yang terlatih dan
berpengalaman. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari
permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan,
prosedur untuk permintaan penerimaan spesiamen, pengambilan
pemeriksaan, penerimaan dan penyimpanan spesimen
spesimen, pengambilan dan 0
5
penyimpan spesimen
10
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab 0

pemeriksaan laboratorium 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala puskesmas, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan
secara berkala terhadap penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab, hasil
jawab/koordinator pemantauan, tindak lanjut 0
pelaksanaan prosedur 5
tersebut layanan klinis pemantauan
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan waktu
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu tindak lanjut hasil evaluasi 0
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lab 5
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam kerja
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas lab jam kerja
luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau
0
pada Puskesmas yang
5
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja) 10
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang berisiko
prosedur untuk petugas lab tinggi
pemeriksaan yang berisiko 0
tinggi (misalnya specimen 5
sputum, darah dan lainnya)
10
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan keselamatan kerja
kesehatan dan keselamatan bagi petugas
0
kerja, dan alat pelindung 5
diri bagi petugas
laboratorium 10
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan prosedur, SPO penggunaan alat pelindung diri,
terhadap penggunaan alat pemantauan terhadap SPO pemantauan terhadap
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri
pelaksanaan prosedur 0
kesehatan dan keselamatan 5
kerja
10
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan berbahaya
pengelolaan bahan dan beracun, SPO pengelolaan limbah
berbahaya dan beracun, dan hasil pemeriksaan lab
0
limbah medis hasil 5
pemeriksaan laboratorium
10
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen 0
pengelolaan reagen di 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis 0
apakah sesuai dengan 5
prosedur.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir
minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, , seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum
dalam kontrak.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian
menetapkan waktu yang perawat, Petugas lab penyampaian hasil laporan hasil pemeriksaan lab, SK
diharapkan untuk laporan pemeriksaan lab tentang waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan. hasil pem lab untuk pasien urgen
(cito) 0
5
10
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu penyampaian

melaporkan hasil perawat, Petugas lab pelaksanaan pelaporan hasil pem lab untuk pasien
pemeriksaan yang hasil pemeriksaan lab urgen/gawat darurat. Hasil
0
urgen/gawat darurat diukur. untuk pasien pemantauan
5
urgen/gawat darurat
10
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
0
waktu guna memenuhi pemeriksaan lab
5
kebutuhan pasien
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :

v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat
memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal
yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes
pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil lab yang kritis, Rekam medis
mengembangkan prosedur yang kritis
untuk pelaporan hasil yang 0
kritis dan pemeriksaan 5
diagnostik
10
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab

menetapkan nilai ambang yang kritis: penetapan nilai ambang 0
kritis untuk setiap tes kritis untuk tiap tes 5
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab
menetapkan oleh siapa dan petugas lab aiapa dan kepada yang kritis, Rekam medis
kepada siapa hasil yang siapa hasil
0
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis
5
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil lab
menetapkan apa yang yang kritis 0
dicatat didalam rekam 5
medis pasien
10
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SPO monitoring, hasil montiroing,
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan prosedur tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
jawab/koordinator penyampaian hasil lab mengenai monitoring pelaksanaan 0
dimodifikasi berdasarkan
layanan klinis yang kritis pelayanan lab 5
hasil monitoring
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk
pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap
dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia esensial
dan bahan lain yang harus tersedia 0
esensial dan bahan lain 5
yang harus tersedia
10
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan kapan
bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer stock reagensia tidak tersedia (batas buffer
proses untuk menyatakan reagen di lab stock untuk melakukan order) 0
jika reagen tidak tersedia. 5
10
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan distribusi
disimpan dan didistribusi distribusi reagensia reagensia
sesuai pedoman dari 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan 10
4. Laboratorium telah Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi
memiliki pedoman tertulis reagensi, bukti evaluasi dan tindak
dan mengikutinya untuk lanjut
mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan 0
5
hasil yang akurat dan
presisi. 10
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan 0
lengkap dan akurat. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksnakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang
nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala
laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila
metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang menjadi
menetapkan nilai/rentang rujukan hasil pemeriksaan lab
nilai rujukan untuk setiap 0
pemeriksaan yang 5
dilaksanakan.
10
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan lab
harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab
0
catatan klinis pada waktu 5
hasil pemeriksaan
dilaporkan. 10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan lab
dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab luar 0
laboratorium luar harus 5
mencantumkan rentang-
nilai. 10
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
dan direvisi berkala terhadap rentang nilai hasil evaluasi dan tindak lanjut 0
5
seperlunya.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan
sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian mutu
prosedur pengendalian pengendalian mutu laboratorium 0
mutu pelayanan 5
laboratorium
10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi SPO kalibrasi dan validasi instrumen
validasi instrumen/alat ukur dan validasi
tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai 0
5
prosedur
10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau

dokumentasi dilakukannya validasi
kalibrasi atau validasi, dan 0
masih berlaku, 5
10
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan perbaikan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan
perbaikan 0
penyimpangan dilakukan 5
tindakan perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil PME
mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium 0
oleh pihak yang kompeten. 5
10
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas, 0
dan puskesmas memastikan 5
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan 10
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI dan SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya PME pelaksanaan PMI dan PME 0
pemantapan mutu internal 5
dan eksternal
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur
praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan
program yang terintegrasi dengan program keselamatan di puskesmas.
v Program keselamatan di laboratorium termasuk : • Kebijakan dan
prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamana keselamatan/keamanan laboratorium,
laboratorium yang n laboratorium Bukti pelaksanaan program
mengatur risiko
keselamatan yang potensial 0
di laboratorium dan di area 5
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium. 10
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan laboratorium,
keselamatan di puskesmas dan Panduan Program Keselamatan 0
Pasien di Puskesmas 5
10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program keselamatan
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
pelaksanaan program
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di Puskesmas 0
sekurang-kurangnya 5
setahun sekali dan bila
terjadi insidens 10
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SPO tentang penanganan dan
prosedur tertulis tentang Petugas laboratorium dan pembuangan pembuangan bahan berbahaya
penanganan dan bahan berbahaya
pembuangan bahan 0
5
berbahaya
10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen risiko lab,
analisis dan tindak lanjut manajemen risiko di bukti pelaksanaan manajemen
risiko keselamatan di laboratorium risiko:identifikasi risiko, analisis, dan 0
laboratorium tindak lanjut risiko 5
10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan praktik
diberikan orientasi untuk keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi 0
prosedur dan praktek 5
keselamatan/keamanan
kerja 10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan pendidikan untuk
mendapat pendidikan dan prosedur baru, bahan berbahaya,
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan peralatan b aru, bukti pelaksanaan
prosedur baru dan pendidikan dan pelatihan
0
penggunaan bahan 5
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang 10
baru.
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar :
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi
puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah
tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah
suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan
obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses
untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian,
digunakan untuk menilai pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 0
penyediaan dan 5
penggunaan obat
10
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan penggunaan obat
prosedur penyediaan dan 0
5
penggunaan obat
10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab pelayanan obat 0

bertanggungjawab 5
10
4. Ada kebijakan dan Kepala puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SPO tentang penyediaan obat
prosedur yang menjamin penanggung jawab ketersediaan obat di yang menjamin ketersediaan obat 0
ketersediaan obat-obat yang farmasi, pelaksana puskesmas 5
seharusnya ada
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang pelayanan obat 24 jam
obatan selama tujuh hari pelayanan obat 24 jam
dalam seminggu dan 24 jam 0
pada puskesmas yang 5
memberikan pelayanan
gawat darurat 10
6. Tersedia daftar Formularium obat 0

formularium obat 5
puskesmas
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi ketersediaan obat
tindak lanjut ketersediaan ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi 0
obat dibandingkan dengan dan tindak lanjut 5
formularium
10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian peresepan
0
tindak lanjut kesesuaian kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
5
peresepan dengan dengan formularium dan tindak lanjut
formularium. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :

v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi
petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk
pemberian obat. Dalam situasi emergensi, puskesmas perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat
tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka puskesmas perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat
mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di puskesmas,
diketahui dan dicatat dalam status pasien. Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas yang
0
petugas yang berhak berhak memberi resep
5
memberikan resep
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas yang
petugas yang menyediakan berhak menyediakan obat 0
obat dengan persyaratan 5
yang jelas
10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang pelatihan bagi petugas
petugas yang diberi yang diberi kewenangan menyediakan
kewenangan dalam obat tetapi belum sesuai persyaratan
0
penyediaan obat tidak dapat
5
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus. 10
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan, pemesanan,
proses peresepan, dan pengelolaan obat
0
pemesanan, dan 5
pengelolaan obat
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
pemberian obat yang pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu 0
kedaluwarsa kepada pasien stok/kendali 5
10
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengawasan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota secara
teratur 10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO peresepan psikotropika
yang berhak menuliskan dan SPO dan narkotika
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika 0
dan narkotika) 5
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penggunaan obat yang
prosedur penggunaan obat- farmasi dan SPO dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
obatan pasien rawat inap,
0
yang dibawa sendiri oleh 5
pasien/ keluarga pasien
10
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SPO pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan dan SPO penggunaan psikotropika dan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang narkotika
berbahaya diawasi dan 0
dikendalikan secara ketat 5
10
≥ 80% terpenuhi


Kriteria :
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan,
pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam
penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
penyimpanan obat
0
5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO 0

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada pasien
pasien disertai dengan label dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara 0
pemakaian obat dan 5
frekuensi penggunaannya)
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa 0
5
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien? 10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg efek
penjelasan tentang farmasi (lakukan juga samping obat atau efek yang tidak
kemungkinan terjadi efek observasi dalam diharapkan
pemberian informasi) 0
samping obat atau efek 5
yang tidak diharapkan
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk penyimpanan obat
petunjuk tentang farmasi (lakukan juga di rumah 0
penyimpanan obat di rumah observasi dalam 5
pemberian informasi)
10
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan obat 0

prosedur penanganan obat kedaluwarsa/rusak 5
yang kedaluwarsa/rusak
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan obat
dikelola sesuai kebijakan kedaluwarsa/rusak 0
dan prosedur. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.2.4.
Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk
mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis
pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi
obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
v Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan
lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping obat 0
pelaporan efek samping farmasi 5
obat
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian
0
didokumentasikan dalam efek samping obat
5
rekam medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat, KTD,
memantau, dan melaporkan
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, 0
termasuk kesalahan 5
pemberian obat
10
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut efeksamping obat
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek samping 0
didokumentasikan obat, KTD dan 5
tindaklanjut
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 8.2.5.
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan.
Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat.
Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan
untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan kesalahan pemberian obat dan KNC 0
melaporkan kesalahan 5
pemberian obat dan KNC
10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan pemberian obat
obat dan KNC dilaporkan kesalahan pemberian dan KNC
tepat waktu menggunakan obat dan KNC sesuai 0
prosedur baku waktu yang ditentukan 5
10
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab tindak lanjut
kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut terhadap 0
mengambil tindakan untuk pelaporan 5
pelaporan diidentifikasi
10
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti perbaikan

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan 0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
obat. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.2.6.
Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :

v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap puskesmas merencanakan lokasi obat emergensi
dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah
penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi
puskesmas memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan obat-obat
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit emergensi di unit kerja. Daftar obat
diperlukan atau dapat pelayanan emergensi di unit pelayanan
terakses segera untuk 0
memenuhi kebutuhan yang 5
bersifat emergensi
10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat emergensi di
menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan 0
5
kehilangan atau pencurian
10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan obat
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring emergensi di unit kerja. Hasil
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat monitoring dan tindak lanjut
kebijakan puskesmas emergensi di unit 0
kerja 5
setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak 10
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria :
8.3.`1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis puskesmas dapat menyediakan pelayanan
radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien,
masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik dan SPO pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik 0
undang dan peraturan yang 5
berlaku.
10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan kebijakan SPO pelayanan radiodiagnostik

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, dan SPO
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi 0
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan)
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.3.2.
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan radiologi
mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan
lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan puskesmas.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan program Kerangka acuan program dan SPO
keamanan radiasi yang radiodiagnostik dan SPO pengamanan radiasi
mengatur risiko keamanan
dan antisipasi bahaya yang 0
bisa terjadi di dalam atau di 5
luar unit kerja 10
2. Program keamanan Kerangka acuan program dan

merupakan bagian dari Dokumen Program keselamatan di
program keselamatan di Puskesmas
puskesmas, dan wajib 0
dilaporkan sekurang- 5
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian 10
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab dan SPO standar dan peraturan perundangan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan penggunaan peralatan radiodiagnostik 0
undang-undang dan radiodiagnostik 5
peraturan yang berlaku.
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab dan SPO pembuangan bahan infeksius dan
penanganan dan pelayanan berbahaya 0
pembuangan bahan radiodiagnostik 5
infeksius dan berbahaya.
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko pelayanan
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, dan radiodiagnostik, SPO penggunaan
diimbangi dengan prosedur penggunaan peralatan peralatan khusus untuk mengurangi
atau peralatan khusus untuk khusus untuk risiko radiasi
mengurangi risiko 0
mengurangi risiko (seperti
5
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis) 10
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan program SPO program orientasi, pelaksanaan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik evaluasi program orientasi, evaluasi dan tindak
diberi orientasi tentang lanjut program evaluasi. Bukti 0
prosedur dan praktek pelaksanaan, evaluasi dan tindak 5
keselamatan lanjut
10
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan program SPO pendidikan untuk prosedur baru
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik pendidikan jika ada dan bahan berbahaya, bukti
mendapat pendidikan untuk prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
atau[pun bahan lanjut 0
prosedur baru dan bahan 5
berbahaya berbahaya
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 8.3.3. Staf
yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi
hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan petugas
melakukan pemeriksaan pemeriksaan radiodiagnostik 0
diagnostik 5
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan penanggung
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan jawab dan petugas pemeriksaan
yang memadai radiodiagnostik radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
melaksanakan pemeriksaan profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan 0
radiodiagnostik. 5
10
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
dan pengalaman yang radiodiagnostik menginterpertasi hasil pemeriksaan
memadai menginterpretasi radio diagnostik 0
hasil pemeriksaan. 5
10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
yang memadai, radiodiagnostik memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan radio diagnostik 0
memverifikasi dan 5
membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola
jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan tindak ketenagaan, tindak lanjut jika tidak 0
memenuhi kebutuhan lanjut sesuai 5
pasien
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 8.3.4.
Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :

v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien,
pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan puskesmas atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan hasil
menetapkan tentang pemeriksaan 0
harapan waktu pelaporan 5
hasil pemeriksaan.
10
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring ketepatan SPO monitoring ketepatan waktu,
pelaporan hasil radiodiagnostik waktu hasil monitoring, dan tindak lanjut 0
pemeriksaan diukur, monitoring 5
dimonitor, dan
ditindaklanjuti 10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian laporan
hasil pemeriksaan 0
kerangka waktu untuk
radiodiagnostik 5
memenuhi kebutuhan
pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.3.5.
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai
yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :

v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program
pengelolaan peralatan radiologi meliputi : • Identifikasi dan
inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program Penanggung jawab, Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan
pemeliharaan peralatan Petugas pemeliharaan program pemeliharan peralatan 0
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik radiologi 5
10
2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, Daftar inventaris 0
inventarisasi peralatan Petugas pemeliharaan 5
radiodiagnostik
10
3. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, jadual inspeksi dan
Petugas pemeliharaan testing, bukti inspeksi dan testing 0
inspeksi dan testing 5
peralatan radiodiagnostik
10
4. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan perawatan
Petugas pemeliharaan peralatan, bukti kalibrasi dan 0
kalibrasi dan perawatan
radiodiagnostik perawatan 5
peralatan
10
5. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak lanjut, 0
monitoring dan tindak Petugas pemeliharaan bukti monitoring, bukti tindak lanjut 5
lanjut radiodiagnostik
10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing, perawatan,
adekuat untuk semua dan kalibrasi peralatan
testing, perawatan dan 0
kalibrasi peralatan 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.3.6. Film
X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses
untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen
sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi, dan
dan semua perbekalan perbekalan yang harus disediakan 0
penting ditetapkan 5
10
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film, 0

dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan 5
tersedia. perbekalan
10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan distribusi
simpan dan didistribusi radiodiagnostik perbekalan 0
5
sesuai dengan pedoman
10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketersediaan

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan 0
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan tindak lanjut 5
10
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada semua

0
label secara lengkap dan perbekalan
5
akurat
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.3.7.
Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman,
sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan
pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Puskesmas, Kesesuai thd SK tentang persyaratan penanggung
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan jawab pelayanan radiodiagnostik 0
yang kompeten 5
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan pelaksana

0
dilaksanakan oleh petugas Petugas persyaratan pelayanan
5
yang kompeten radiodiagnostik
10
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan kebijakan dan
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, prosedur, pelaksanaan monitoring,
mengembangkan, monitoring hasil monitoring dan tindak lanjut
melaksanakan, pelaksanaan
pelayanan 0
mempertahankan kebijakan
radiodiagnostik 5
dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan. 10
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring admistrasi SPO monitoring administrasi

pelayanan radiologi radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik
melakukan pengawasan 0
administrasi ditetapkan dan 5
dilaksanakan.
10
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu
pelayanan radiologi radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pelaksanaan pengendalian, pelaporan,
0
kontrol mutu ditetapkan tindak lanjut
5
dan dilaksanakan.
10
6. Penanggung jawab Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan review

pelayanan memantau dan Petugas pemantauan dan pelayanan radiologi, tindak lanjut 0
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak hasil pemantauan dan review 5
radiologi yang disediakan lanjut
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 8.3.8. Ada
prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu
mutu untuk pelayanan dan petugas pengendalian mutu 0
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik 5
dilaksanakan. 10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu 0
termasuk validasi metode dan petugas pengendalian mutu 5
tes. radiodiagnostik
10
3. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu 0
termasuk pengawasan dan petugas pengendalian mutu 5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik
10
4. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu
0
termasuk perbaikan cepat dan petugas pengendalian mutu
5
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik
10
5. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu
termasuk dan petugas pengendalian mutu 0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik 5
dan langkah-langkah
perbaikan. 10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar :
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria :
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar puskesmas (fasilitas
kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga
distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis dan terminologi
dan terminologi lain yang yang digunakan 0
5
konsisten dan sistematis
10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminology yang puskesmas 0
disusun oleh Puskesmas 5
(minimal 10 besar
10
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang digunakan Standar pelayanan rekam medis
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard 0
nasional atau local. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.4.2. Petugas
memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang
penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan,
serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan puskesmas mengidentifikasi
praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses thd rekam
dan prosedur akses petugas medis 0
terhadap informasi medis 5
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd

informasi yang dibutuhkan rekam medis
0
dilaksanakan sesuai dengan 5
tugas dan tanggung jawab,
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd

informasi dilaksanakan rekam medis
0
sesuai dengan kebijakan 5
dan prosedur
10
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan
informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak akses
mempertimbangkan tingkat 0
kerahasiaan dan keamanan 5
informasi
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.4.3. Adanya
sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.Berkas rekam
medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien,
data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan kebijakan SK pelayanan rekam medis dan
rekam medis bagi setiap metoda identifikasi
pasien dengan metoda 0
identifikasi yang baku 5
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dan Kebijakan penyimpanan, dokumentasi rekam
dokumentasi memudahkan medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu 0
maupun untuk mencatat 5
pelayanan yang diberikan
kepada pasien 10
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam medis Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan rekam
prosedur penyimpanan penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan medis
0
kejelasan masa retensi 5
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.4.4. Rekam
berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan.Puskesmas
menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Puskesmas menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya :
rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan kontinuitas 5
asuhan yang diberikan
10
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian kelengkapan SPO penilaian kelengkapan dan
tindak lanjut kelengkapan dan Petugas rekam dan ketepatan isis ketepatan isi rekam medis, bukti
dan ketepatan isi rekam medis rekam medis pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian 0
medis 5
10
3. Tersedia prosedur Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam medis
0
menjaga kerahasiaan rekam 5
medis
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi
kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu
oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kondisi fisik lingkungan petugas pemeliharaan pelaksanaan SK dan SPO pemantauan lingkungan
puskesmas dipantau secara lingkungan kebijakan, SPO dan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, 0
rutin. pemantauan bukti pelaksanaan 5
lingkungan
10
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pemeliharaan pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan pemantauan
air, ventilasi, gas dan sistem lingkungan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
lain yang digunakan sistem lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut 0
dipantau secara periodic 5
oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 10
3. Tersedia sarana untuk petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan APAR, pelatihan
listrik/api apabila terjadi simulasi jika terjadi penggunaan APAR, pelatihan jika 0
kebakaran kebakaran terjadi kebakaran 5
10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan 0
pemantauan, pemeliharaan 5
dan perbaikan
10
5. Inspeksi, pemantauan, petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO
pemeliharaan, dan lingkungan
perbaikan alat dilakukan 0
sesuai dengan prosedur dan 5
jadual yang ditetapkan
10
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan pemantauan, pemeliharaan, dan
tindak lanjut inspeksi, perbaikan 0
5
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah 10
dilakukan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.5.2.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan
yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahaN,
gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Puskesmas harus menyusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan
menetapkan proses untuk : • inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan dan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, penggunaan bahan berbahaya
dan penggunaan bahan petugas pemeliharaan 0
5
berbahaya
10
2. Ditetapkan kebijakan petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian dan
dan prosedur pengendalian lingkungan pembuangan limbah berbahaya 0
dan pembuangan limbah 5
berbahaya
10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur penanganan
terhadap pelaksanaan jawab bahan berbahaya, bukti pemantauan,
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, dan tindak lanjut
penganggung jawab 0
penanganan bahan 5
pemeliharaan
berbahaya
lingkungan
10
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur penanganan
terhadap pelaksanaan jawab limbah berbahaya, bukti pemantauan,
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, dan tindak lanjut
penanganan limbah penanggung jawab
pelayanan klinis 0
berbahaya. penganggung jawab 5
pemeliharaan
lingkungan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Puskesmas menyusunrencana tahunan yang meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan
peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses
serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang
secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan puskesmas. Ada proses untuk mereview dan
meng-update
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada rencana program Panduan program keamanan
lingkungan fisik puaskesmas 0
untuk menjamin lingkungan 5
fisik yang aman
10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab pengelolaan

bertanggungjawab dalam keamanan lingkungan fisik puskesmas
perencanaan dan 0
pelaksanaan program untuk 5
menjamin lingkungan fisik
yang aman 10
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan program. Panduan program keamanan

mencakup perencanaan, program lingkungan fisik puaskesmas memuat:
pelaksanaan, pendidikan perencanaan, pelaksanaan,
dan pelatihan petugas, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi pemantauan, dan evaluasi
0
5
10
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program, evaluasi,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi dan tindak lanjut 0
terhadap pelaksanaan dan tindaklanjut 5
program tersebut. pelaksanaan program
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar : 8.6.
Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan
sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan alat yang
dan prosedur untuk instrumen bersih dan alat yang kotor, alat yang
memisahkan alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
bersih dan alat yang kotor, membutuhkan perawatan lebih lanjut
alat yang memerlukan (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
sterilisasi, alat yang untuk peletakannya 0
membutuhkan perawatan 5
lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang 10
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen 0
perlu disterilkan 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
prosedur secara berkala pengelola instrumen instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut 0
pemantauan 5
10
4. Apabila memperoleh Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang bantuan
bantuan peralatan, bendaharawan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola instumen
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, puskesmas :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya,
sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan penanggung- SK penanggung jawab pengelolaan
jawab pengelola alat ukur peralatan dan kalibrasi
dan dilakukan kalibrasi atau 0
yang sejenis secara teratur, 5
dan ada buktinya
10
2. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, testing, dan
kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan perawatan secara rutin untuk 0
dan perawatan secara rutin peralatan klinis yang digunakan 5
10
3. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil pemantauan

tersebut didokumentasikan. pengelolaan peralatan pemantauan 0
5
10
4. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan perbaikan alat
dan prosedur penggantian pengelolaan peralatan penggantian dan yang rusak
dan perbaikan alat yang perbaikan alat yang 0
rusak agar tidak rusak 5
mengganggu pelayanan.
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar : 8.7.
Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian
kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan
kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penghitungan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan persyaratan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan kompetensi tenaga yang memberi
0
puskesmas dengan pelayanan klinis pelayanan klinis
5
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi. 10
2. Ada cara menilai Kepala puskesmas, Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi tenaga dan
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab tenaga penetapan kewenangan
pelayanan klinis 0
memberikan pelayanan 5
yang sesuai dengan
kewenangan 10
3. Dilakukan proses Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO kredensial, tim kredensial, bukti
kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial bukti sertifikasi dan lisensi 0
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis 5
10
4. Ada upaya untuk Kepala puskesmas, Peningkatan SPO peningkatan kompetensi,

meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas pemetaan kompetensi, rencana
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan peningkatan kompetensi, bukti 0
persyaratan dan kualifikasi klinis pelaksanaan 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan
pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatkan
kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO penilaian kinerja petugas
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab kinerja pemberi pelayanan klinis, proses
pelayanan klinis evaluasi, hasil evaluasi dan tindk 0
yang memberikan
lanjut 5
pelayanan klinis secara
berkala 10
2. Dilakukan analisis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak lanjut 0
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak 5
evaluasi pelayanan klinis lanjut
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan petugas
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu pemberi pelayanan klinis dalam
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis peningkatan mutu klinis 0
meningkatkan mutu 5
pelayanan klinis
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, puskesmas perlu merencanakan, dan memberi kesempatan bagi tenaga
klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi ttg
mengenai peluang peluang pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan
0
bagi tenaga kesehatan yang 5
memberikan pelayanan
klinis 10
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan manajemen
manajemen puskesmas bagi pelayanan klinis dan pelatihan untuk pendidikan dan pelatihan
0
tenaga kesehatan untuk 5
memanfaatkan peluang
tersebut 10
3. Jika ada tenaga kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil mengikuti

kesehatan yang mengikuti penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, bukti
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi 0
5
dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di 10
tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan pendidikan

pendokumentasian dan pelatihan
5
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga 10
kesehatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan klinis di puskesmas.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat
ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas pemberi
yang memberikan pelayanan klinis dan kewenangan
pelayanan klinis klinis
0
mempunyai uraian tugas 5
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan 10
jelas.
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian kewenangan

kesehatan yang memenuhi jika tidak tersedia tenaga kesehatan
persyaratan untuk yang memenuhai persyaratan, Bukti
menjalankan kewenangan pemberian kewenangan khusus pada
dalam pelayanan klinis, petugas 0
ditetapkan petugas 5
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk 10
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim kredensial ttg
kesehatan tersebut diberi Penanggungjawab petugas yang diberi kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, pelayanan klinis kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti penilaian
dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan 0
5
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus 10
yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian tugas dan
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab lanjut thd uraian tugas pemberian kewenangan pada petugas
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis dan kewenangan pemberi pelayanan klinis, bukti 0
dan wewenang bagi setiap evaluasi dan tindak lanjut 5
tenaga kesehatan
10
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis
yang ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan Pasien
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam (Rumah Sakit)
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya 0
peningkatan keselamatan 5
pasien 10
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan

standard mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di puskesmas menurut
mutu klinis kriteria puskesmas
0
berdasarkan ketersediaan
5
sumber daya yang tersedia,
10
dan standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Penanggungjawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan pelaporan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian berkala indikator mutu klinis
dilakukan secara berkala Penanggungjawab indikator mutu
manajemen mutu klinis 0
klinis puskesmas 5
10
4. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis Penanggungjawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil Penanggungjawab penilaian mutu
monitoring dan penilaian manajemen mutu klinis
klinis puskesmas 0
mutu klinis. 5
10
5. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap Penanggungjawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial Penanggungjawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
puskesmas
Kejadian Nyaris Cedera 0
(KNC) 5
10
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penanganan

dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
KTD, KPC, KNC, dan 0
risiko dalam pelayanan 5
klinis 10
7. Jika terjadi KTD dan Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis dan Penanggungjawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab
manajemen mutu 0
puskesmas 5
10
8. Risiko-risiko yang Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Penanggungjawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di puskesmas Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis dan Penanggungjawab klinis, bukti identifikasi
ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak 0
puskesmas lanjut risiko pelayanan klinis 5
(minimal dilakukan FMEA 10
untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis Penanggungjawab risiko
manajemen mutu 0
puskesmas 5
10
10. Berdasarkan hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya Penanggungjawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan Penanggungjawab Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
keselamatan pasien manajemen mutu dan tindak lanjut
puskesmas 0
direncanakan,
5
dilaksanakan, dievaluasi,
10
dan ditindaklanjuti.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan
evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh Penanggungjawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis Penanggungjawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam 0
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti
keselamatan dan budaya 5
pelaksanaan evaluasi, dan 10
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
keselamatan pasien Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis, pelayanan klinis di
klinis Penanggungjawab puskesmas, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya
klinis puskesmas mutu dan keselamatan 0
pemberi pelayanan pasien, serta tindak 5
klinis lanjutnya 10
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan Penanggungjawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam Penanggungjawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan indikator untuk peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
menilai perilaku dalam perawat serta peningkatan 0
pemberian pelayanan klinis mutu dan 5
dan ide-ide perbaikan keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada
pasien.Pimpinan puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk Penanggungjawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan 0
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya 5
pelayanan klinis keselamatan pasien 10
2. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan Penanggungjawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan Penanggungjawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
pelayanan klinis dan tindak lanjut 0
klinis
5
10
3. Program/kegiatan Kepala puskesmas, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan Penanggungjawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti Penanggungjawab program monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut 0
pelayanan klinis klinis dan 5
keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :

Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga
klinis bersama dengan pengelola puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan
dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran,
program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses Penanggungjawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
kriteria yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi 0
proses prioritas 5
10
2. Terdapat dokumentasi Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap Penanggungjawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara periodik
berkesinambungan 0
pasien, petugas
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan 5
organisasi 10
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg
manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien 0
dalam layanan klinis , 5
10
4. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

bersama dengan tenaga Penanggungjawab menetapkan puskesmas dan tenaga klinis
klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan 0
layanan klinis diperbaiki 5
akan diperbaiki.
10
5. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Penanggungjawab penyusunan pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
perbaikan pelayanan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
prioritas yang ditetapkan layanan klinis yang prioritas 0
dengan sasaran yang jelas. 5
10
6. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Penanggungjawab perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan layanan klinis, dan pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan petugas pemberi dalam pelaksanaan
layanan klinis 0
pelayanan klinis sesuai 5
dengan rencana 10
7. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan Penanggungjawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut
perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the
best available evidence).
Telusur Dokumen
acuan
1. Standar/prosedur Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
layanan klinis disusun dan Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil 0
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut 5
prioritas fungsi dan 10
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang Penanggungjawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis 0
pemberi layanan puskesmas jelas 5
klinis 10
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis 0
penyusunan standar 5
pelayanan klinis 10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan puskesmas,Penang pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan gungjawab layanan dalam penyusunan
klinis, pemberi SPO tentang 0
klinis 5
layanan klinis prosedur
penyusunan SPO 10
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan

standar/prosedur layanan Penanggungjawab standar dan SPO klinis di puskesmas
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada 0
klinis prosedur 5
penyusunan yang 10
disepakati
≥ 80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien
meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan Penanggungjawab penetapanan layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, indikator mutu
0
bersama pemberi layanan layanan klinis
5
klinis
10
2. Ditetapkan sasaran- Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien Penanggungjawab penetapanan keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, sasaran 0
maksud dan tujuan. pemberi layanan keselamatan pasien 5
klinis 10
3. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis Penanggungjawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien, pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien, pelayanan penunjang (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang diagnosis, klinis tindak lanjut diagnosis, penggunaan obat penunjang medik, (3) Pedoman
antibiotika, dan pengobatan dasar, (4) Pedoman
penggunaan obat pengendalian infeksi Pengobatan rasional, (5) 0
antibiotika, dan nosokomial, bukti Pedoman PI/UP 5
pengendalian infeksi monitoring dan tindak lanjut 10
nosokomial pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator Penanggungjawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
sebagaimana tertulis dalam pemberi layanan monitoring, dan pengukuran mutu layanan
klinis tindak lanjut klinis 0
maksud dan tujuan 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan Penanggungjawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,Penanggungj pasien
awab peningkatan
mutu layanan 0
klinis, pemberi 5
layanan klinis 10
2. Target tersebut Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian

ditetapkan dengan Penanggungjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang puskesmas berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,Penanggungj an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian awab peningkatan menetapkan target
mutu layanan 0
optimal pada sarana klinis, pemberi 5
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis 10
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapann target Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga Penanggungjawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,Penanggungj tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
0
awab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
5
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
10
klinis, pemberi
layanan klinis
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan data mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggungjawab keselamatan pasien secara
periodik peningkatan mutu periodik
klinis dan
keselamatan 0
pasien, dan Kepala 5
Puskesmas 10
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data layanan
didokumentasikan Penanggungjawab mutu layanan klinis klinis
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan 0
pasien, dan Kepala 5
Puskesmas 10
3. Data mutu layanan klinis Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
dan keselamatan pasien Penanggungjawab analisis, penetapan strategi dan rencana
dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien
peningkatan mutu 0
layanan klinis dan klinis dan 5
keselamatan pasien keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
tersebut. Penanggungjawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di puskesmas, yang
mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala puskesmas, Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Penanggungjawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan klinis dan dalam peningkatan klinis dan keselamatan
pasien keselamatan pasien mutu layanan klinis pasien, dengan uraian tugas 0
dan keselamatan berdasarkan peran dan 5
pasien fungsi masing-masing dalam 10
tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas, 0
dengan baik program kerja program kerja tim 5
10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
tim klinis dan tugas tim anggota tim 0
10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien keselamtan pasien pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan yang mengacu pada program kerja, monitoring, 0
rencana yang dan evaluasi 5
rencana yang disusun.
disusun oleh tim 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik
0
5
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggungjawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggungjawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu 0
keselamatan pasien pelayanan klinis, 5
kesimpulan dan 10
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
penyebab masalah Penanggungjawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggungjawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu 0
klinis dan layanan klinis dan 5
keselamatan pasien keselamatan pasien 10
4. Ditetapkan program- Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Penanggungjawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien
Penanggungjawab dan keselamatan 0
rencana perbaikan mutu 5
mutu layanan pasien
klinis dan 10
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pertimbangan Rencana program perbaikan

layanan klinis dan Penanggungjawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggungjawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan
klinis dan 0
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien 5
10
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas
Penanggungjawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
perbaikan yang yang direncanakan 0
direncanakan 5
10
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggungjawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 0
kegiatan perbaikan kegiatan 5
10
8. Ada tindak lanjut Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan Penanggungjawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. Penanggungjawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan 0
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan 5
pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien 0
klinis dan keselamatan 5
pasien 10
2. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Penanggungjawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggungjawab indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk 0
keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan 5
10
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
lanjuti untuk perubahan Penanggungjawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
Penanggungjawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan 0
10
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien
0
klinis dan keselamatan 5
pasien. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
0
mutu layanan klinis dan
5
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu layanan Penanggungjawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
klinis dan keselamatan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
pasien disosialisasikan dan Penanggungjawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
dikomunikasikan kepada mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu 0
semua petugas kesehatan
keselamatan pasien klinis dan keselamatan 5
yang memberikan pasien 10
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi 0
tersebut. 5
10
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota. 10

1116 Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1116 Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

20% - 79% terpenuhi sebagian

Maksud dan Tujuan :

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0

6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat penyusunan

20% - 79% terpenuhi sebagian

Maksud dan Tujuan :

3. Ada upaya untuk Kepala Puskesmas, Upaya-upaya Dokumen bukti respons

20% - 79% terpenuhi sebagian

2. Didorong adanya inovasi Penanggungjawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam

20% - 79% terpenuhi sebagian

Maksud dan Tujuan :

2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

20% - 79% terpenuhi sebagian

3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd

20% - 79% terpenuhi sebagian

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, pemahaman ttg

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian

Maksud dan Tujuan :

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan komunikasi

6. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas tentang

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring SPO tentang monitoring

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

11. Pelaksana kegiatan Penanggungjawab Dukungan kepala

20% - 79% terpenuhi sebagian

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan RUK disusun berdasar

20% - 79% terpenuhi sebagian

5. Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

Tata kelola sarana Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SPO komunikasi dan 0

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan 0

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0

5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan tentang

2. Ada kegiatan orientasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SPO untuk mengikuti

4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg

2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SPO penilaian kinerja, 0

2. Ada mekanisme yang Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan

3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SPO komunikasi dengan

2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing- 0

3. Ada prosedur SPO pelaksanaan program 0

5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan 0

4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

2. Penilaian Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan

3. Pimpinan Puskesmas Panduan pentahapan

4. Monitoring dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kinerja.

2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas dan 0

4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SPO pengumpulan,

3. Tersedia prosedur Penanggungjawab analisis data dan SPO analisis data

4. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pelaksanaan SPO pelaporan dan