FORMULIR PENDAFTARAN|

LOMBA KREATIVITAS ELEKTRO VERSION 9.0

KATEGORI PROGRAMMABLE LOGIC CONTROL

1. Perguruan Tinggi

Nama INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA

Alamat JL. ARIEF RAHMAN HAKIM NO.110, SURABAYA

2. Nama Tim
ANYAGERALDINE

3. Anggota Tim Foto

a Peserta I
NamaLengkap MOCHAMMAD ARIPIN
NomorInduk 03.2018.1.07445
No Telp/ HP 089602047905
E-mail aripinmoch09@gmail.com
b Peserta II
NamaLengkap REONALDY BAGUS SAPUTRA
NomorInduk 03.2018.1.07478
No Telp/ HP 085933180052
E-mail sreonaldy@gmail.com

4. Contact Person
NamaLengkap MOCHAMMAD ARIPIN
Alamat KEDURUS IV NO.17 RT11 RW003
No Telp/ HP 089602047905
E-mail aripinmoch@gmail.com
5. Kartu Tanda Mahasiswa masing – masing Anggota
Peserta I

Peserta II
6. Bukti Pembayaran dari Bank/ATM

Catatan :
- Diisi menggunakan huruf kapital
- Upload bukti pembayaran dengan foto nota dan kartu identitas ketua tim secara
bersamaan
- Kirim kembali formulir pendaftaran ini ke lkelektropolinema@gmail.com dengan
format (form *nama kategori singkat *nama tim) atau bisa langsung mendaftar di
Gedung AS lantai 2.09, Politeknik Negeri Malang