FORMULIR PENDAFTARAN WIRATMAN BRIDGE CHALLENGE 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Muhammad Panatagama Syahid

NIM : 1172004005
Jurusan/Semester : Teknik Sipil/Semester 5
Alamat rumah : Jl. Raya Condet No. 3 RT 10 RW 6, Batu Ampar, Jaktim.
Telepon/Faksmile/HP : 089637755932
E-mail : muhammad.panatagama.syahid@gmail.com

sebagai ketua dari tim yang saya daftarkan, yaitu :

Nama Tim
: Bridger
Nama Jembatan : Jembatan Jaki
Perguruan Tinggi : Universitas Bakrie
Alamat Perguruan tinggi : Kawasan Rasuna Epicentrum, Jl. H. R. Rasuna Said No.Kav.
C-22, RT.2/RW.5, Karet Kuningan, Kota Jakarta Selatan,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12940
E-mail :

Dosen Pembimbing
Nama Lengkap
:
NIP :
Alamat kantor :
Alamat Rumah :
Telepon/Faksimile/HP :
E-mail :
Anggota 1
Nama Lengkap
:
NIM :
Jurusan/Semester :
Alamat rumah :
Telepon/Faksmile/HP :
E-mail :

Anggota 2
Nama Lengkap
: Muhammad Geri Rahmadi

NIM : 1172004023
Jurusan/Semester : Teknik Sipil / Semester 5
Alamat rumah : Jl. Rasuna Said, No. 42 RT 13 Kel. Kampung Manggis
Telepon/Faksmile/HP : 085376160564
E-mail : gerirahmadi99@gmail.com

Menyatakan ikut serta dalam “Wiratman Bridge Challenge 2019” yang diselenggarakan oleh PT
Wiratman dan bersedia mengikuti segala ketentuan perlombaan yang tercantum dalam Term of
Reference dan ketentuan kerja sama antara tim saya dengan PT Wiratman dalam rangka realisasi
desain jembatan saya sebagai pemenang lomba yang tercantum dalam Perjanjian Kerja Sama.

Dibuat di
: Jakarta
Pada tanggal
: 11 Juli 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Ketua Jurusan Ketua Tim

 FORMULIR PENDAFTARAN WIRATMAN BRIDGE CHALLENGE 2019
Dr. Ir. Ade Asmi, ST, M.Sc, IPM Muhammad Panatagama Syahid
NIP. NIM. 1172004005