Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA


Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 – 5477277 - 5477534 - 5450187
Email:rsiaibi15a@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN OBAT BARU

PENGAJUAN OBAT BARU:


I. Nama Generik :
II. Nama Dagang Dan Pabrik :
III. Bentuk Sediaan Dan Kekuatan:
IV. Indikasi :

V. Alasan Permintaan :

Surabaya ,.........................................2020

Direktur RSIA IBI Dokter yang Meminta

( ) ( )

Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap, distempel Direktur

Anda mungkin juga menyukai