RUMAH SAKIT DORIS DEPARTEMEN PRAKTIK KESEHATAN

SYLVANUS/ MATA
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA STATUS PASIEN
FAKULTAS
KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

A. Identitas Pasien
Nama :
Alamat rumah :
No. Telp :
Jenis kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Tanggal Pemeriksaan :
B. Anamnesis
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat kebiasaan dan sosial ekonomi pasien :

C. Pemeriksaan Fisik Umum (Status Generalisata)

Tanda-tanda vital :
- Tekanan Darah :
- RR :
- HR :
- Suhu :

Kepala :
Leher :
Thoraks :
Abdomen :
Ekstremitas :
D. Pemeriksaan Mata (Status Oftalmologi)
AVOD =

AVOS =
Adisi =

PD =

Kacamata lama OD = OS =

......Tekanan Intra Okuler.....

OD OS

Posisi Bola Mata XT / Ortho / ET

Pergerakan

..Palpebra..

..Konjungtiva..

..Kornea..

..Bilik mata depan..

..Iris..

..Pupil..

..Lensa..

..Vitreous..

.Fundus..

Tes Ishihara :
Tes Konfrontasi :
Resume :

E. Diagnosis
Diagnosa Kerja
OD=
OS =
Diagnosa Banding
OD=

OS =

F. Pemeriksaan Penunjang

G. Pengobatan

H. Prognosis
a. Ad vitam :
b. Ad fungsionam :
c. Ad sanasionam : Palangka Raya, 02 Oktober 2018