INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL KEPALA SEKOLAH

Nama Kepala Sekolah : ………………………………………..

NIP : ………………………………………..
Tempat Tugas : ………………………………………..
Hari/Tanggal : ..........................................

NO INDIKATOR SB B C PB BUKTI FISIK YANG

DILAPORKAN
1 Kepala sekolah melakukan sosialisasi tentang
pelaksanaan BDR kepada walimurid
2 Sekolah melakukan BDR melalui daring/ luring
atau menggunakan tehnik Home visit
3 Kepala sekolah memfasilitasi
keterlaksanaan BDR kepada semua guru
4 Kepala sekolah membentuk Tim Gugus
pencegahan penyebaran Covid-19
5 Kepala sekolah melakukan penyesuaian
kurikulum sesaui dengan pelaksanaan BDR
6 Kepala sekolah menyediakan sarana dan
prasarana protokolkesehatan
7 Kepala sekolah bekjerja sama dengn
PUSKESMAS dalam rangkja pencegahan
Covid-19
8 Kepala sekolah melakukan pemantuan
pelaksanaan BDR
9 Kepala sekolah melakukan pemantauan
terhadap penilaian yang dilaksanakan oleh
guru
10 Kepala sekolah menerima laporan berupa
kisi-kisi, soal ,nilai PH setiap akhir Sub
tema dari semua guru

JUMLAH

NILAI

SB = Sangat Baik (4) Bandar Sirbhawono, ..................... 2021

B = Baik (3) Pengawas Sekolah
C = Cukup (2)
PB = Perlu Bimbingan (1)

……………………………………………………
NIP. ……………………………………………..

Catatan bukti fisik :

1. Video Sosialisasi Kepala sekolah kepada walimurid
2. SK Tem gugus Pencegahan penyebaran Covid-19
3. Rekapitulasi nilai oleh sekolah
4. Dokumentasi sarana protokol kesehatan
 INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
SDN.......................................KEC..................................
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Nama Guru : ..........................................

NIP : ..........................................
Pangkat/Gol : ..........................................
Mengajar Kelas : ...........................................
Bentuk Pembelajaran : Daring / Luring / Home Visit

Hari/Tanggal : ..........................................

NO INDIKATOR SB B C PB BUKTI FISIK YANG

DILAPORKAN
1 Guru menyusun jadwal kegiatan home visit
Sesuai kelas yang menjadi tanggung
jawabnya
2 Membuat materi pembelajaran berupa power
poin/resume/video/youtube
3 Melaksanakan pembelajaran secara daring/
luring/ Home Visit
4 Berkolaborasi dengan orang tua/ wali siswa
dalam kegiatan home visit

5 Selalu menjaga protokol kesehatan pada

saat melakukan home visit
6 Memberikan arahan kepada siswa dan orang tua
untuk selalu melkukan 3 M dalam penecegahan
pandemi covid-19
7 Memberikan solusi kepada siswa yang
mengalami kesulitan belajar
8 Memberikan tugas kepada siswa agar siswa
bisa belajar aktif dirumah
9 Melakukan penilaian secara konferhensif
melalui penilaian harian setiap akhir sub
tema
10 Melaporkan kegiatan pembelajaran (kisi-
kisi soal, soal PH dan nilai setiap akhir sub
Tema , penanaman karakter (Seminggu
sekali)
.... ...... ...... .....
JUMLAH

.................................. ............................
NILAI

SB = Sangat Baik (4) Bandar Sirbhawono, ..................... 2021

B = Baik (3) Pengawas Sekolah
C = Cukup (2)
PB = Perlu Bimbingan (1)

…………………………………………………
NIP. ………………………………………….
Catatan Bukti Fisik ;:
1. Setiap Akhir sub tema guru melaporkan (kisi-kisi soal, Soal PH, Nilai PH )
2. Mendokumentasikan budaya karakter yang telah dilakukan siswa saat belajar dirumah seperti:
a) Foto saat anak sedang membantu orang tua dirumah selama masa pandemi Covid-19
b) Foto foto lain seperti mengumpulkan tugas tepat waktu dsb nya